葫芦岛职业健康检查机构资质延续申请表-葫芦岛卫生监督所.docVIP

葫芦岛市职业健康检查机构资质延续 申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 葫芦岛市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表由申请葫芦岛市职业健康检查机构资质延续的机构填写后报市卫生和计划生育委员会。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 葫芦岛市职业健康检查资质延续申请表 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电话 ? 传真 ? 邮政编码 电子邮件 法定代表人 ? 职 务 ? 科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传 真 电子邮件 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日? 申请延续的职业健康检查类别 资料清单： 1、《医疗机构执业许可证》（复印件）； 2、《葫芦岛市职业健康检查机构证书》原件； 3、持有的《葫芦岛市职业健康检查机构证书》有效期内开展职业健康检查工作的总结报告； 4、《职业健康检查机构现有人员一览表》（附后）以及直接参与职业健康检查工作人员的资质证书（复印件）； 5、《职业健康检查机构现有仪器、设备目录》（附后），仪器、设备与《职业健康检查机构设置基本标准》的仪器设备不一致，但能达到相应功能的，须同时提交仪器、设备替代申请和能达到相应功能的证明； 6、职业健康检查质量管理制度； 7、持有的《葫芦岛市职业健康检查机构证书》有效期内，市职业健康检查质量控制中心出具的《质量控制报告》、《督导意见书》以及职业健康检查机构整改报告； 8、《与〈葫芦岛市职业卫生管理信息系统〉匹配的计算机设备和人员情况表》（附后）； 9、需要委托其他职业健康检查机构开展检测项目的，须同时提交委托检测项目申请以及与协作机构的委托协议书； 申请机构： （公章）? 年 月 日 申请机构法定代表人： （签章）? 年 月 日 职业健康检查机构现有人员一览表 ? 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 执业范围 （从事专业） 专业工作年限 有关资质证书编号及范围 ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? 职业健康检查机构现有仪器、设备目录 序号 仪器设备名称 型号 计量检定编号 生产厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ??? ? ? ? 与《职业卫生管理信息系统》匹配的计算机设备及 人员情况表 建立机构内部职业健康检查信息系统（推荐） 是□ 否□ 具有直接接驳因特网的计算机 是□ 否□ 有计算机操作人员 是□ 否□ - 28 - - 1 - - 28 - - 3 -