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澧县桃园矿业有限责任公司“8·28” 物体打击事故调查报告 澧县桃园矿业有限责任公司“8·28”事故调查组 2016年10月8日 ?? 目 录 一、基本情况 （一）企业基本情况 （二）事故发生地勘验情况 二、事故发生经过及救援情况 三、人员伤亡和经济损失情况 四、事故原因和性质 （一）事故原因 （二）事故性质 五、事故责任分析和有关责任人员、责任单位的处理建议 （一）事故责任分析 (二) 有关责任人员和责任单位的处理意见 六、事故防范和整改措施 （一）切实加强安全生产隐患排查整改和作业现场安全管理工作 （二）加强安全生产教育培训，增强防范事故意识 （三）健全企业安全管理制度和安全操作规程 （四）落实安全生产责任制 澧县桃园矿业有限责任公司“8·28” 物体打击事故调查报告 ?2016年8月28日8时30分许，澧县桃园矿业有限责任公司发生一起物体打击事故，造成一人重伤，伤者送往县人民医院抢救，9月2日16时许，因伤势严重抢救无效死亡。 事故发生后，县安监局接到金罗镇人民政府报告，迅速通过生产安全事故直报系统上报事故基本情况，并向县政府有关领导汇报事故情况，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，9月6日，县人民政府成立由县安监局牵头组织的事故调查组进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）企业基本情况： 澧县桃园矿业有限责任公司地处湖南澧县金罗镇桃园村，成立于2003年6月6日，该公司组织机构代码证代码0；采矿许可证号：C4300002010047120069074；安全生产许可证编号：（湘）FM安许证字〔2016〕J087Y2号；营业执照注册号：430723000014744，注册资金208万，属股份制私有非煤矿山企业（石膏矿），法定代表人陈明华，现有企业员工38人。该矿山企业2004年由湘西金矿设计科研所设计开采方案，经验收评价并取得安全生产许可证，已取得安全生产标准化三级企业证书，现有生产规模15万吨／年，现状开拓有主井、风井两条开拓井筒，均为斜井，主井为提升井，采用箕斗提升；该企业自成立以来，原来一直未发生过重伤及以上生产安全事故，现企业各种证照齐全有效，是一家合法的非煤矿山生产企业。 （二）事故发生地勘验情况 9月13日9时20分，事故调查组人员来到事故发生地：澧县桃园矿业有限责任公司二号井提升绞车房，该矿使用箕斗提升，绞车房使用一台2015年更换的JTP-1.6×1.2P提升绞车，绞车使用钢丝绳型号规格为：6×19S＋FC（＆24.5mm）①企业现场安全管理不到位。28日，澧县桃园矿业有限责任公司石膏矿对主提升绞车钢丝绳进行调头安装施工过程中，该矿矿长陈军明没在施工现场，跟班矿长胡诗军具体负责，但对施工现场安全疏于管理，没有认真检查督促施工人员落实相关安全防护措施，对施工过程中存在的危险因素评估不足，没有对施工过程中固定措施进行认真检查，对张业朗置身于绞车滚筒前冒险作业现象没有及时予以制止。 ②安全生产隐患排查整改不到位。主提升绞车滚筒原钢丝绳安装不符合安全规定，钢丝绳末端在滚筒上没有闭环锁卡，固定不牢靠，28日，在钢丝绳调头安装施工过程中，绞车将箕斗下放至井下箕斗坑约10米左右停留，对井口钢丝绳临时固定时，钢丝绳严重受力，但固定是否牢靠，都没有进行认真排查，对存在的事故隐患没有采取加固措施。 ③安全生产培训教育不到位。企业主要投资、实际决策人陈明金，安全管理人员、更班矿长胡诗军未经培训取得安全管理资格证书；电工罗丕文同时也从事切割、焊接维修工作，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，无证上岗作业；企业未制定员工安全生产教育和培训年度计划，教育培训达不到相关要求，员工没有熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握钢丝绳调头安装和更换的安全操作技能，安全生产意识淡薄。 ④安全操作规程不健全。企业制定了《钢丝绳检测规程》，但对钢丝绳调头安装和更换，没有制定具体的安全操作规程，对具体的施工步骤和安全防范措施没有明确规定，致使该岗位安全操作规程和安全操作技能方面的教育和培训缺失。 ⑤安全生产管理责任制落实不到位。企业制定了矿长、分管矿长、安全管理人员和岗位工作安全生产责任制，安全生产责任比较明确，但对安全管理职责未履行，从业人员不服从管理，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，存在“三违”现象等未配套相应的处罚措施。 ⑵金罗镇人民政府未严