新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制.ppt

新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制 门诊统筹定点医疗机构的确定与相关制度 一、门诊统筹定点医疗机构的确定 科学合理的确定门诊统筹定点医疗机构，是保证参加新型农村合作医疗的群众通过简便的程序享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金运行平稳，保证新型农村合作医疗制度持续运行的重要条件。是加强医疗服务市场管理，合理利用卫生资源，创建有序竞争环境，提高医疗服务质量的重要措施。（门诊统筹定点医疗机构以下简称定点医疗机构。） （一）确定定点医疗机构的基本原则 （二）定点医疗机构的基本标准 （三）定点医疗机构的确定程序 定点医疗机构确定的基本原则 1、方便农民就诊原则。设置新型农村合作医疗门诊定点医疗机构，要首先考虑方便农民就诊，优先考虑在群众居住集中、交通便捷、就近就地的村、乡镇卫生院作为选择的医疗机构。 2、技术、功能合理原则。确定新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择。定点医疗机构中，应包括为群众小伤小病提供便捷服务的村级卫生室及乡镇卫生院。 3、机构属性平等原则。设置新型农村合作医疗门诊定点医疗机构要体现医疗机构不分属性一律平等的原则。 定点医疗机构的基本标准 1、具有合法的《医疗机构执业许可证》 2、医疗机构规章制度健全，业务管理规范 3、医疗服务质量和服务态度好 4、具备良好的医德医风，社会评价好 5、网络设施配套齐全 6、愿意成为新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗相关政策、制度和规定 定点医疗机构的确定程序 1、发布公告。由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县合管办）发布遴选定点医疗机构的公告，明确相关的资质、申报方式和时限等要求。 2、自愿申报。医疗机构根据县合管办的公告要求，自愿申请报名。 3、评估。由县合管办组织评估领导小组进行评估。 4、动态管理。县合管办对定点医疗机构要实行动态管理。通过日常的工作运行和年度的工作总结，结合定点医疗机构的基本标准对其进行总体评价。工作运行良好的，继续保留定点资格；工作出现问题的，提出改进意见，督促限期解决，继续承认其定点资格；对严重违反新型农村合作医疗管理制度，医疗机构社会评价极低的医疗机构，要适时取消定点资格，待其改善后重新申报确认。 定点医疗机构相关制度建设 制度是要求成员共同遵守的规章和准则。建立和完善定点医疗机构各项管理制度的目的，是规范新型农村合作医疗定点医疗机构及其相关人员在进行新型农村合作医疗相关工作和医疗活动中的行为，促进合作医疗各项政策的贯彻落实，切实维护参合农民利益，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施。 一、服务合同及行为规范 二、门诊统筹补偿管理制度 三、门诊统筹补偿监管制度 四、门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度 服务合同 目的意义：服务合同是合作医疗管理机构与定点医疗机构之间的契约，合作医疗管理机构通过签订服务合同的方式，将参合农民的医疗服务交由定点医疗机构负责，明确双方的权利和义务，以及违约方应该承担的责任。使双方合作行为具有一定的法律效应，规范新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构之间行为的。 主要内容：应包括医疗服务的提供、费用控制、药品的提供、不予支付的项目、医疗费用给付办法、违约责任、争议处理以及有效期限等。 行为规范 诊疗规范 目的意义：诊疗活动是一项特殊的服务活动，关系到人的身体健康和生命安全。不规范的诊疗不仅增加了病人的经济负担，也可能造成患者身体健康的损害，由此引起的医疗事故或纠纷时有发生。因此，要求定点医疗机构完善内部相关制度建设，在开展诊疗活动中必须遵循一定的操作规程和标准。制定诊疗规范可以规范诊疗行为，提高服务质量，减少差错事故，避免医疗纠纷，降低医疗费用，保证新型农村合作医疗制度的有效运行，。 药品使用规范 药品使用规范； 目的意义：长期以来由于医疗机构补偿机制不健全，药品收入占业务收入的较大比例，一些医疗机构存在乱（滥）用药、用贵药的现象。如果不能有效控制定点医疗机构的不合理用药的行为，将会严重影响合作医疗基金的安全，损害参合农民的利益。制定药品使用规范，可以保证参合农民得到及时有效的治疗，降低医药费用，保护参合农民的利益。新农合门诊统筹启动后，要求各定点医疗机构必须认真执行《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》。 定点门诊统筹补偿管理制度 一、定点门诊要严格执行门诊补偿的各项政策规定，在方便位置设置门诊兑付窗口，有专人负责门诊补偿工作，为参合农民提供方便、快捷、优质的服务。 二、定点门诊要将门诊补偿政策、补偿流程、常用药品价格、诊疗项目价格公示上墙，主动接受群众监督。 三、定点门诊要严格审查、核实患者身份，防止冒名顶替、转借合作医疗证补偿行为发生。严禁医务人员编造处方、记假账或与参合患者串通套取合作医疗基金，