ACS合并出血高风险抗栓预防与治疗.ppt1111.ppt

HAS-BLED 评分 1、高血压（H） 1分 2、肝肾功能异常（A） 1分 3、卒中史（S） 1分 4、出血史（B） 1分 5、不稳定的INR值（L） 1分 6、65岁以上（E） 1分 7、药物（抗栓药联用，非类固醇或酗酒 D) 各 1分 总分为9分，3分以上为高危出血患者，主要用于房颤 内 容 1 出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗栓治疗 PCI时： 减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间 股动脉缝合器 桡动脉途径 全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS) 预 防 桡动脉途径明显减少出血并发症 抗血小板抗凝治疗用药原则 个体化、精细治疗，如体重轻且发现有出血倾向时可选用50mg氯吡格雷 试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间 尽量避免单次大剂量负荷用药 尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用 尽量选用出血风险较小的药物 抗凝治疗用药原则 术中考虑使用比伐卢定（如国产泰嘉宁）代替肝素 避免普通肝素与低分子肝素交叉用药 术前术后考虑用戊糖代替低分子肝素 胃肠道出血风险较大者，合用胃粘膜保护剂及抑酸剂 Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30 Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30 3.1% 2.1% Δ = 1.0% P=0.049 2.9% Δ = 1.1% P=0.03 4.5% 3.8% Δ = 0.7% P=0.30 Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30 如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显 肾功能不全患者使用肝素需注意蓄积效应  普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清除 肾功能不全时，GFR?导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题 肾脏受损 LMWH蓄积 出血增加 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416 对肾功能不全患者使用LMWH的建议  监测抗Xa水平： 皮下注射LMWH 4小时后监测： 抗Xa水平目标值为0.6- 1.0 IU/mL 抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全(GFR30ml/min)患者尤为重要 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 对肾功能不全患者使用LMWH的建议  确认患者是否有出血危险因素(近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症)，密切监测高危患者 记录患者体重并计算eGFR，避免LMWH剂量不当避免使用影响凝血的药物(如抗血小板药、非甾体消炎药) 使用“蓄积”风险较低的LMWH Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 FDA批准达肝素可安全用于老年患者 FDA Approves New Label information Supporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003 2765名65岁患者和897名75岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异 消化道出血的高危患者 监测血常规及便潜血 教育患者关注自己的大便性状 发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量 加强监测，积极治疗 急性冠脉综合征合并出血高风险患者的抗栓治疗 于连慧 抗栓治疗策略-------平衡 抗栓 治疗策略 心血管事件风险下降25% 大出血风险上升4% 支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75% 内 容 1 出血风险及危害 2 出血危险因素及出血评分 3 预防和处理出血并发症 4 住院期间出血患者的抗栓治疗 ESC指南中出血分级标准 TIMI出血分级标准 大出血 颅内出血或 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL 小出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL 轻微出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/d