3 常艳群--病历书写和质控幻灯片教程.ppt

病历书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2015年2月 深圳; 主要内容; 第一部分;*;*; 与电子病历相关的部令规章;医务人员： 是指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名 ;*;*;2、用笔颜色：;*;*;*;*;门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 ;8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 纸张大小、质地 ： ;*;基本要求--质控点;二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点;*;*;*;*;门（急）诊病历质控点; 三、住院病历书写 内容要求及质控点; 住院病历;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;入院记录质控要点：;*;*;*;二、病程记录;*;*;首次病程记录质控要点;2、日常病程记录;*;日常病程记录质控要点;*;主治医师首次查房记录： （1）患者入院48小时内完成。 查房医师的姓名、专业技术职务 （2）内容 补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划等。 主治医师日常查房记录： （1）间隔时间视病情和诊疗情况确定， （2）内容 查房医师的姓名、专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等。 主治;上级医师查房记录质控要点;*;疑难病例讨论质控要点;*;*;*;*;*;*;*;*;抢救记录质控要点;*;介入诊疗: 治疗性: 诊断(检查)性: 《外周血管介入诊疗技术管理规范》(卫办医政发〔2012〕88号 ) 《神经血管介入诊疗技术管理规范》(卫办医政发〔2012〕89号) 《综合介入诊疗技术管理规范 》（卫办医政发〔2012〕87号） 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》 (卫办医政发〔2011〕107号 );*;*;会诊记录质控要点;*;术前小结质控要点;*;术前讨论记录质控要点;*; 《手术安全核查制度》 (卫办医政发〔2010〕41号);手术安全核查记录质控要点; 14、手术清点记录;*;*;手术记录质控要点;*;*;*; 麻醉记录单 中华人民共和国卫生行业标准 （WS 329---2011）;麻醉记录质控要点;*;19、体温单;20、病重（病危）患者护理记录;体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点;*;出院记录质控要点;*;*;;*;第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 ----《中华人民共和国侵权责任法》;第十条 对需取得