医疗护理事项说明和查房--急诊.ppt

急诊监护室护理查房 一、查房目的 1、掌握气管插管病人的气道护理 2、掌握人工气道的气囊管理方法 3、理解护理查房的程序及相关要求 二、病情介绍（1） 患者，女性，79岁，汉族，已婚 患者于2008年11月9日来院输液，输液后大约30分钟后约17：30离院时突发意识丧失、颜面紫绀，于17:35到我院急诊科抢救。 行气管插管、呼吸机辅助呼吸、持续胸外按压、心电、血压、末梢血氧饱和度监测，给予肾上腺素、山莨宕碱等药物复苏治疗， 17:45患者恢复自主心率，无自主呼吸，无意识恢复。于当天收入急诊ICU。 二、病情介绍（2） 入院时患者呈中到深度昏迷，双瞳孔等大，直径3mm，对光反射迟钝。 持续生命体征、血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，监测中心静脉压，抗炎、多巴胺维持血压，大静脉营养支持等治疗。 于11月13日血压趋向稳定，停用多巴胺血压维持在120—150/65—85mmHg之间。 二、病情介绍（3） 于11月13日予糖盐水500ml鼻饲，14日启动肠内营养，百普力鼻饲，间断胃肠减压。 11月14日呼吸机模式改用PSIMV，频率10次/分，压力16cmH2O，FiO2 40% 。 11月15日患者病情略有好转，瞳孔对光好转、血压、心率趋向稳定。停用多巴胺后血压在140/80mmHg左右波动。 二、病情介绍（4） 09年2月24行气管切开插管，经口气管插管109天 气道湿化治疗项目经呼吸机雾化吸入2/日 定时吸痰、祛痰清肺治疗2/日 皮肤护理 三、护理评估 入院时 T 36.6℃ P 124次/分 R 无自主呼吸,呼吸机辅助呼吸CMV模式，f12次/分，TV500ml，FiO2 50% BP 140/75mmHg （多巴胺维持） 中度至深度昏迷，呼之无反应 经口气管插管，通畅，行床旁胸片确定位置，固定于距门齿20cm。 留置胃管，固定在50cm，胸片示在胃内。 辅助检查 甲状腺B超（2008-11-6） 左甲状腺实质性占位病变，恶性； 双颈部多发淋巴结肿大 血常规（2008-11-9）： 白细胞21.46×109/L，中性粒细胞0.799 血液生化（301医院，2008-11-09）： 尿素、肌酐高，血糖22.17mmol/L 治疗过程 持续生命体征监测 CPR 呼吸机辅助呼吸 胃肠外、肠内营养支持 四、护理诊断、目标、护理措施 1、低效型呼吸形态：与无自主呼吸、 自主呼吸弱，呼吸机参数设置不 合理、呼吸机故障有关 2、清理呼吸道无效：与患者咳嗽反射 减弱，建立人工气道有关 3、腹泻：与应用肠内营养、鼻饲方法、 消化道功能减弱有关 四、护理诊断、目标、护理措施 4、有皮肤受损的危险：与长期卧床， 肥胖有关 5、有体液失衡的危险：与长期胃肠内 营养、长期输液有关 6、潜在并发症：有肺部感染的危险 与长期卧床，建立人工气道，行 机械通气有关 低效型呼吸形态 目标：病人使用呼吸机期间，保证良好的通气 措施： 1、严密观察生命体征、氧饱和度，以 及血气指标，氧饱和度下降及时 报告处理。 2、呼吸机报警及时查找原因处理，观察呼 吸机工作运行状态，发现呼吸机故障及 时更换。 低效型呼吸形态 3、妥善固定气管插管， 班班交接气管插管的固定位置和 气囊充气量。 4、在为病人翻身更换床单位或者清理大便时，由在呼吸机侧护士专门看护管路防止管路意外脱出。简单为病人翻身时，给予病人拔下呼吸机接头防止造成意外脱管。 清理呼吸道无效 目标：人工气道建立期间，定时吸痰，不发生堵管 措施： 适时吸痰，吸痰后评价痰液的性状，根据痰液性状给予选择合适的气道湿化。 给予雾化吸入，防止痰液过粘稠。 给予振肺排痰治疗，促进痰液排出。 腹泻 目标：使用肠内期间，大便通畅，不发生腹泻。 措施： 1、观察大便的性状，量，发现大便稀薄，次数增多及时报告医生，调整肠内营养液的剂量，及使用方法。 2、使用加温棒加温肠内营养后喂养，防止腹泻。 3、防止菌群失调，遵医嘱应用培菲康等药物。 皮肤受损的危险 目标：患者住院期间不发生压疮 措施： 1、两小时翻身一次，并作好记录。患者肥胖皮肤褶皱皱在一起，容易压伤，翻身时应注意将皮肤分开。 2、患者腹泻时及时清理大便，保持会阴部清洁，涂鞣酸防止皮肤破损。 有体液失衡的危险 目标：仔细观察病情，发现出入量不平衡，及时报告医生。 措施： 1、每班统计出入量，出入量差异大应及时报告医生处理。 2、严密观察病情，遇有大汗应估计量，报告值班医生以确定入量与出量平衡。 潜在并发症：肺部感染 目标：护士严密观察感染征象，发现异常及时报告