医疗护理事项说明查房丁家琪.ppt

护理查房 肿瘤科 王倩 病案介绍 24床 丁家琪 男性 49岁 入院时间：2015-06 -15 诊断：胃癌 肠系膜转移 主诉：胃癌术后7月，肠系膜转移 家族史：无特殊 过敏史：无药物过敏史，有海鲜﹑河虾过敏史 既往史：无高血压，糖尿病史。2014-10-23行姑息性远端胃切除术，术后多西他赛+替吉奥化疗六周期。6-2行剖腹探查术，术后病理示肠系膜转移 入院评估 入院查体：T36.8℃ P78次／分 R16次／分 BP130／80mmHg 患者入院步入病房，神志清楚，精神欠佳，营养不良。 胃肠减压管带入，于15年6月2日置入，内置45cm。腹正中见15cm手术瘢痕，未拆线，愈合良好。右下腹回肠造口，通畅，左侧腹壁空肠营养管带入，6月2日置入，内置85cm，在位通畅。 双下肢Ⅰ度凹陷性水肿，主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。 阳性指标 6-16 血常规： HB108g∕L ↓ 肾功能： 肌酐203.7umol∕L ↑ 尿酸446umol∕L ↑ 电解质： 血钾3.22mmol ∕L↓ 凝血常规：D-二聚体14.34mg ∕L ↑ 纤维蛋白降解产物23.8ug∕ml ↑ 血清糖类抗原125：107.9u∕ml ↑ 6-19 肾功能：尿素：35.94 mmol∕L↑ 肌酐：798.2umol∕L ↑ 阳性体征 6-15 患者主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。应用多瑞吉8.4mg外用q72h，NRS评分2分。 6-15 在局麻下行PICC置管术，位于右上肢贵要静脉，内置43cm，外露7cm，臂围28cm，导管在位通畅。 6-20∕6-22肾功能衰竭，两次血透，肾功能好转，下肢水肿缓解 阳性体征 8-10腹腔引流管滑脱，予尿路造口袋引流腹水，每日引流400ml左右黄色浑浊腹水。 8-13反复高热40℃，予血培养，消炎，物理降温对症处理 8-17血培养结果示屎肠球菌感染，出现败血症 8-20 自动出院 治疗措施 能全力肠内营养 血液透析改善肾功能 多瑞吉止痛 放腹水缓解腹胀 消炎对症处理 抗凝治疗 护理评估 跌倒2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 坠床2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药 压疮13分：长期卧床，双下肢水肿 疼痛：入院时5分，多瑞吉外用后1分 主要护理问题 疼痛：与腹腔转移和肠梗阻有关 发热：与腹腔感染有关 感染：腹腔感染，有各种导管感染的危险 营养失调：低于机体需要量：与胃肠功能降低以及肿瘤恶病质有关 主要护理问题 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，水肿，每日更换造口袋有关 自我形象紊乱：与肠道改造，营养不良有关 恐惧：与疼痛，疾病恶化有关 有跌倒，坠床发生的危险   护理措施 一般护理： 为病人提供一个安静舒适的环境，温度适宜，保持床单位的整洁。 勤翻身拍背，定时为患者床上洗头，每天床上擦浴，并在骨隆突处按摩，预防压疮形成 鼓励患者勤漱口，必要时口腔护理，保持口腔清洁 常用物品就近放置，床头放置防跌倒，防坠床警示标识 护理措施 病情观察 病情观察监测生命体征变化，出现高热，及时汇报对症处理 观察疼痛，腹胀情况。数字式评分法评估疼痛，并观察止疼药效果及副作用 观察造口皮肤黏膜，排便情况 观察各种导管是否在位通畅，引流液颜色，引流量，有无感染症状发生。 护理措施 管道护理 PICC护理：输液前后冲封管 每周两次换药 每周更换思乐扣 每周更换高压肝素帽 护理措施 造口护理 教会患者及家属正确更换造口袋 保护造口周围皮肤 保持通畅 空肠营养管护理 妥善固定，保持通畅 每天换药，保护管周皮肤，预防感染 正确配置营养液，控制浓度，速度，温度 护理措施 胃肠减压管：妥善固定，在位通畅 保证负压，每天更换负压吸引球 定时更换胃肠减压管 每天清洁鼻腔，保护鼻粘膜 保持口腔清洁 ，必要时口护