医疗护理事项说明查房病情汇报.ppt

自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况： 1、开场介绍 床位 40张 东一组 1-8号 东二组 9-15号 西一组 16-23号 西二组 25-36号 陪住总数 5人 本院护工 无 病人家属 5人 16,17,18,20,23号 无陪住 1人 21号 病人总数：6人 一级护理：6人 组内手术情况 近期准备手术 2人 ： 20 21号 手术后 2人 ：16 17号 透析治疗 1人 ：17号 特殊检查 手术前 4人 ：18 20 21 23 号 弹性变化 补充说明 皮下肌肉注射 5人：16 17 18 20 23 小壶 5人：16 17 18 20 23号 静点总数 5人：16 17 18 20 23 号 组内日常基础治疗 血制品输入、蛋白、贝林 2人： 16 23号 续点人数 5人：16 17 18 20 23号 弹性变化 补充说明 组内日常小治疗 吸氧 4人：16 18 20 23号 测血糖 1人： 17 雾化吸入 3人 16、18、20号 诺和灵注射 1人： 17号 记出入量 4人：16 17 18 23号 弹性变化 补充说明 心电监护 1人 ： 23号 气垫床 1人： 23号 气压式驱动 1人： 16号 组内日常仪器治疗 祛痰清肺仪 2人 ：16、18号 弹性变化 补充说明 尿管 3人：16 18 23 号 颈内静脉置管 1人： 17号 锁穿 1人： 16号 动静脉瘘 1人： 17号 套管针 5人： 17 18 20 23号 盆腔引流 1人：16号 组内治疗性管道 弹性变化 补充说明 压疮评分≤12 20 号 跌倒评分≥15 无 疼痛评分≥3 20号 16 A 2、交 接 班 内 容 2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ，尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇痛泵自控给药。 诊疗过程 现病史 患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 ℃ P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入 今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红 管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。 伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。 引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。 活动：今晨感体力有限，未下床活动。 生活护理：大夜班已经协助患者 3、评估 实验室及辅助检查 阳性化验结果 阳性检查结果 胸片： B超： CT： 4、重点观察 2症状 3管路 6伤口 皮肤 7其他 5药物 疗效 4安全 评分 1生命体征 意识 出入量 心率 脉搏 血压 呼吸 体温 生命 体征 患者神清 、合作、主动体位、 今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： 今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量，尿量，大便次数及量化 ， 引流量，出汗失水量等。 疼痛 伴随 症状 排气 排便 咳嗽 咳痰 发热 症状 患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 无咳嗽咳痰症状： 今晨腹部伤口疼痛评分 分 患者排气排便状况 起床时，头晕症状 种类 置入时间 置入部位及深度 固定牢固 作用 安全性 盆腔引流 2012-11-14术后带入 腹部右侧 是 引出术后积血，减少感染 安全，高举平台法固定，不易脱出。 尿管 2012-11-14术后带入 16号尿管，常规插入深度