代谢综合征肾损害演稿教材课程.pptVIP

* * * * * * * * 代谢综合征肾损害 肾内科 何映琴 前 言 由肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常等心血管疾病高危因素组合而成的代谢综合征（胰岛素抵抗综合征）增加发生糖尿病和心脑肾血管疾病的发病危险，同时也增加心脑肾血管疾病的死亡率。而这４种疾病经常“狼狈为奸”，是现代城市人的“死亡四重奏”。专家们呼吁，代谢综合征的“死亡之曲”必须引起医学界和公众的重视。 代谢综合征定义 2007年中国成人血脂异常防治指南：符合以下3项者即可诊断为代谢综合征。 1. 腹部肥胖:腰围:男性90 cm、女性85 cm 2. TG≥1.7 mmol/L 3. HDL-C1.04 mmol/L 4. 血压≥130/85 mmHg 5. 空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史 胰岛素抵抗 中心型肥胖 低HDL-胆固醇 微量白蛋白尿，等 高VLDL甘油三脂 高血压 危险因素 心、脑、肾血管疾病 代谢综合征的冰山 2型糖尿病 IGT 代谢综合征与肾脏疾病 有调查发现慢性肾功能衰竭者有胰岛素抵抗达47%，尿毒症中达80% 胰岛素抵抗程度与肾功能损害的程度相平行 什么是胰岛素抵抗！ 机体对胰岛素敏感性下降 胰岛素降血糖的能力降低 身体组织对葡萄糖的利用障碍 糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖 根本原因：胰岛素抵抗 成人代谢综合征发病示意图 遗传因素 环境因素 肥胖 全身性 中心性 组织胰岛素抵抗 代谢综合征 糖尿病 血脂紊乱 高血压 动脉粥样硬化 冠状血管 脑血管 肾血管 周围血管 肥胖相关性肾病的发生是体内存在胰岛素抵抗（IR）的直接后果，由于IR的存在，肥胖患者多伴有高胰岛素血症，其肾小球血浆流量和肾小球滤过率均较正常人明显增加，表现出肾小球肥大。 胰岛素本身可直接作用于出球小动脉，导致肾小球高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压力升高。 胰岛素能刺激多种细胞因子，如胰岛素样生长因子（IGF-1和 IGF-2）等，进一步加快肾小球肥大的发生。 胰岛素抵抗： 胰岛素还能增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠、水潴留和高血压的形成。 在高胰岛素血症的刺激下，肝脏脂蛋白合成增加，出现高脂血症。高脂血症不仅可以通过系膜细胞上的低密度脂蛋白（LDL）受体增加细胞因子释放和细胞外基质（ECM）产生，导致肾小球系膜病变，而且还能直接造成肾小球足细胞的损伤和局灶节段性肾小球硬化样病变。 胰岛素抵抗： 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肝脏VLDL产生增加 内皮细胞 肾脏 尿酸重 吸收增多 高脂 血症 钠水 潴留 肾小球 高灌注 内皮细 胞损伤 PAI-1 产生增加 高尿酸血症 高血压 蛋白尿 动脉粥样硬化 足细胞病变 系膜损伤 高凝 状态 肾脏病变 胰岛素抵抗导致肾脏损伤机制 RAS系统的活化： ①交感兴奋，部分与高瘦素血症有关，可能还与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关； ②内脏脂肪挤压肾门和（或）肾实质导致肾脏缺血；③内脏脂肪合成血管紧张素和血管紧张素II-1型受体增加，血管紧张素II通过高血压、炎症和异常脂质代谢直接或间接造成肾脏结构和功能损害。 肾脏血流动力学改变： 肥胖相关性肾病 临床表现： 临床突出表现为蛋白尿，多以轻、中度蛋白尿为主，而大量蛋白尿仅占 10.0%。 在体重指数≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的发生率可达30.8%。 无肉眼血尿发作，镜下血尿的比例也较低。 约 44%的患者伴有肾小管功能异常。 部分患者伴肾功能不全，并进展至终末期肾功能不全。 肥胖相关性肾病 病理表现： LM：肾活检组织学改变包括单纯肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化 IF：肾小球可见 IgM 和 C3 沉积，大多沉积在肾小球节段硬化区域。部分患者可表现为 IgM 在肾小球系膜区弥漫沉积 EM：肾小球毛细血管襻扩张和系膜区增宽 肥胖相关性肾病的诊断 1.临床符合肥胖诊断标准（中国肥胖研究协作组） BMI≥28.0kg/m2；腰围：男85cm，女80cm 2.蛋白尿；高血压；GFR升高 3.病理：肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化 或球性硬化。 4.临床除外诊断 糖尿病、反流性肾病等引起的继发性肾脏病 先天性肾脏疾病如少而大肾单位发育不全等 原发性肾小球疾病伴增生及体积增大 肥胖相关性肾病的鉴别诊断 1.原发性肾小球肾炎或继发性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜性肾病或微小病变型肾病 2.局灶节段肾小球硬化症（FSGS） 3.糖尿病肾病 肥胖相关性肾病的治疗 减轻体重 纠正胰岛素抵抗 纠正肾脏局部血流动力学异常 减肥药物及手术治疗 减轻体重：