最新病历书写知识讲座.ppt

病历书写规范;新版第五章有关内容介绍;修订背景及依据; 第二章 病历的格式与内容;第一节 门（急）诊病历 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删：急危重24小时计） 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。; 4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。 5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊病历、住院证可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写，字迹应清晰易认。; 9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下： 【门诊初诊】 （1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 （2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。 （3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 （4）实验室检查、器械检查或会诊记录。 ; （6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出； （7）处理措施：要求同初诊； （8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。;【急诊初诊和复诊病历】 急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 【急诊观察病历】 对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历，并书写出医院观察室小结。; 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 ;【门诊抢救登记本】 门诊的急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。由经治医师 填写，主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作 单位、住址、联系人和联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称(职务)。; 第二节 住院病历 一般项目 姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址(城市应写明市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组)，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期、时间。; 主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。原则上不得超过20个字。;现病史 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （原：分段或综合记录）;【既往史】 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往： 1.一般健康状况及疾病史； 2.传染病史； 3.手术、外伤史； 4.输血史； 5.食物或药物及其他过敏史。 6.预防接种史。 7.过去健康状况及疾病的系统回顾。（略）;【个人史】 【婚育史、月经史】 结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄)，以及月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明:足月分娩