第60章节 泌尿系统损伤(叶章节群)幻灯片.pptVIP

第60章  泌 尿 系 损 伤 Urologic Injury叶 章 群华中科技大学同济医学院附属同济医院;重点内容： 肾脏损伤的病理类型和晚期并发症 肾脏损伤的治疗 尿道损伤的治疗 难点内容： 尿道损伤的病理;发生部位： 男性尿道＞肾脏＞膀胱＞输尿管 肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。 ;主要表现： 出血和尿外渗 大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症，脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。 ; 第1节 肾 损 伤Renal Injury;肾的解剖特点： 1. 位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。 2. 肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。 3. 肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。 ;病因： ;1.肾挫伤  损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。;2.肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。;;3.肾全层裂伤  肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。;;4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。;;晚期病理改变：1. ???久尿外渗形成尿性囊肿；2. 血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，  压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;3. 开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假  性动脉瘤；4. 肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起 肾性高血压。;临床表现 ;1.休克 严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。;2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。;3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。;4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。;5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。;诊断 ;二．化验 尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。 ;三、特殊检查  主要是影像学检查。目的在于发现损伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。;1．B超： 可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。; 2．CT检查： 为无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。;3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影) (excretory urography, intravenous pyelography IVP IVU）： 条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗等。;4. 肾动脉造影(renal arteriography)： 排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤，因系有创伤检