第十六章节医疗与医疗护理文件记录.ppt

第十六章 医疗与护理文件记录 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 一、文件记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历 第一节常用医疗和护理文件的内容 病历 医嘱单 体温单 护理记录单 病室交班报告 特别护理记录单 常用医疗和护理文件 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单 一、记录的意义 提供患者治疗康复信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 二、记录的原则 及时 准确 完整 简明扼要 清晰 三、医疗与护理文件的管理 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存 出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。 病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅 第二节医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历 （三）体温、脉搏、呼吸曲线 脉搏 脉率 心率 呼吸 （四）底栏 0 ※ E C ※ 二、医嘱单 临时医嘱 有效期24小时 st 临时备用医嘱 长期：prn 临时：sos 重整医嘱 医生完成 医嘱单超过三张 医嘱项目变动大 手术、分娩、转入的病人医嘱 需重整医嘱 注意事项 医嘱必须经医生签名后为有效 处理医嘱应先急后缓，先临时后长期 对有疑问的医嘱，核对后方可执行 医嘱每班、每日核对，每周总查对，查后签名 本班次未执行的临时医嘱，需在交班记录中注明 已书写入医嘱单但不需执行的医嘱，由医生在第二字上用红笔重叠书写“取消” 取消 三、出入液量记录单 日间7:00-19:00用蓝钢笔记录 夜间19:00-次日7:00用红钢笔记录12或24小时对患者出入量进行小结或总结 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 （一）交班内容 出院、转出、死亡 新入院、转入 危重症、异常情况、特殊诊疗 手术、产妇、老幼患者 （二）书写顺序 眉栏 先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点 （三）书写要求 （三）书写要求 内容全面、真实、简明、重点突出 字迹清晰、不可随意涂改，日间用蓝笔，夜间用红笔 填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理 新入院、转入、手术、分娩者，在这段的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重者注“危”或“※” 签名 六、护理病历 入院评估表 住院评估表 护理计划单 护理记录单 健康教育计划 重点 掌握 医疗与护理文件的管理原则 体温单绘制 医嘱单处理的注意事项 熟悉 医疗与护理文件记录的原则 护理病历主要内容 了解 病历排列顺序 病室交班报告书写要求