脑出血钻孔医疗护理事项说明和查房.pptVIP

* * 脑出血微创清除术后的护理查房 任娅男 病情介绍 患者，张树民，男，53岁，患者主因头痛伴左侧肢体活动不利约15小时于2014.3.11日10：00入我科，来时患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，未出现恶心呕吐及二便失禁，左侧肢体仍活动不利，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力低，即给予特级护理禁食水，心电监护是窦性心律律齐HR:86次/分T:36.8℃R:20次/分BP:153/92mmHg，给与鼻导管吸氧3L/分SPO2：98%CT示:右侧基底节区脑出血-破入脑室，蛛网膜下腔出血，抽急查血送检，给与预防感染、改善脑代谢、消肿减轻脑水肿保护胃黏膜、化痰、补液等对症治疗。11:10协助医生给与患者在床旁局麻下行右颞钻孔血肿穿刺引流术，11:20术毕术程顺利右颞部穿刺针接无菌引流袋引流通畅，引出血性液体，3.12 8:00停禁食水给与糖尿病饮食，给与开窍醒脑丸开窍，双下肢气压治疗预防深静脉血栓，患者由于创伤、卧床，易导致脾胃运化功能而失调而腹胀、气血不足而便秘，给予耳穴压豆调节脾胃运化功能，理气消胀，给予腹部穴位按摩，疏经络通气血，促进胃肠蠕动。3.13 9:00患者仍呈嗜睡状态，进食差，停糖尿病饮食给与鼻饲流食，患者大变未行给予甘油剂通畅肠道。3.13 10:00患者意识加重，患者呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，陪同患者做头CT检查，结果患者出血量增多，嘱密切观察病情变化。3.14BP:180/102mmHg遵医嘱给与硝普钠针0.05-1vg/kg.min静脉泵入，昨日体温最高38.0℃给与物理降温后，体温有所下降，昨日灌肠后大便未行，给予芦荟通便胶囊6粒鼻饲。 病情介绍 3.16BP:155/90mmHg停硝普钠给予尼莫地平真0.5-2mmg/h静脉泵入,17:40T:39.0℃遵医嘱给予安痛定针3ml肌肉注射，18：00 39.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬剂10ml鼻饲，并继续物理降温。3.1714:30协助医生给予与患者在床旁局麻下行腰椎穿刺术，引出血性脑脊液35ml。 护理诊断与护理措施 1、潜在并发症--脑疝 　　相关因素：与再出血及颅内高压有关。 　　护理措施： 　　①严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每2小时1次，并及时做好记录。 　②掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍 加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。 　③严密观察头部引流管及伤口情况，保持引流管通畅，防止引流管受压和折叠。 　④保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。床头抬高30度，以利于颅内静脉 回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿。 　⑤遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 护理诊断与护理措施 2、清理呼吸道无效 　　相关因素：与意识障碍有关。 护理措施： ①严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟。 ②每2h翻身、拍背1次，备好吸引装置必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保 持呼吸道通畅。 　　③做好口腔护理，每日用漱口液擦洗口腔两次，预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会，遵医嘱使用足量的抗生素。 护理诊断与护理措施 　　3、急性意识障碍 　　相关因素：与急性脑出血有关。 　　护理措施： 　　①休息与安全，绝对卧床2-4周，抬高床头15-30。，以减轻脑水肿，加床栏，必要时适当约束，保证环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，治疗护理集中进行。 　　②生活护理，给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，给予鼻饲，做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2小时更换一次体位，以预防压疮，注意保护床单位清洁干燥，保持肢体功能位置。 　　③保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，开放气道，及时消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息。　　 ④严密观察病情变化，及时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化。 护理诊断与护理措施 躯体活动障碍 　　相关因素：与意识障碍有关 　　护理措施： 　　①生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助病人建立舒适卧位，定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1次，促进肢体血液循环。鼻饲充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。 　　②安全护理：床边要有约束保护性床栏；采取保护性