院内获得性肺炎预防与治疗进展.pptVIP

重症感染的指南与实践 晚发、MDR 危险因素和所有重症 HAP 经验选择 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗 PA头孢（CEF、CTD），或抗 PA 碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂 + 抗 PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRSA 利奈唑烷或万古霉素 军团菌 MAL或FQs 2005 ATS 碳青霉烯类在 CAP 和 HAP 治疗指南中的推荐 解剖学部位/诊断/特定情况 病原体 推荐 医院获得性肺炎－－常用机械通气（经验性治疗）诊断经定量培养证实 多种多样，依临床情况而有区别：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌 推荐碳青霉烯类作为首选药物使用 医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞500/mm3 任何可引起医院获得性或社区获得性肺炎的病原菌＋真菌（曲霉菌） 推荐碳青霉烯类作为首选药物使用 2010年39版《热病》 2010－2011《热病》指南万古霉素对18岁以上成人肺炎不明病原菌的推荐 病原菌 推荐使用情况 推荐方案 发生在流感季节或流感季节后 首选万古霉素 1g q12h与喹诺酮类药物联合* 耐青霉素的肺炎链球菌(风险主要在于前3个月内用过抗生素) β-内酰胺类严重过敏的患者 推荐万古霉素联合喹诺酮类药物 青霉素MIC4mg/L 推荐万古霉素联合喹诺酮类药物 *推荐理由：经验性治疗覆盖MRSA可以降低病死率 桑福德抗微生物治疗指南新译第39版. 中国协和医科大学出版社 P37-41. 2010－2011《热病》指南万古霉素对18岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐 病原菌 推荐使用情况 推荐方案 金葡菌 MSSA 万古霉素1g q12h作为备选 MRSA 首选推荐万古霉素1g q12h 青霉素耐药的 肺炎链球菌 高度耐药 青霉素MIC4mg/L 首选推荐万古霉素，喹诺酮类，注射用三代头孢及大剂量注射用氨苄西林，上述药物不能用(例如过敏)才考虑利奈唑胺 桑福德抗微生物治疗指南新译第39版. 中国协和医科大学出版社 P37-41. 重症感染执行初始治疗的时间要求 ?建议及早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后 1 小时内（ⅠB） 严重 sepsis 而无休克者确认后 1 小时内（ⅠD） Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. 早期及时抗生素治疗的重要性 重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义 全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing resistance 合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD 毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity 时机（4~6h 内） Timing 降阶梯策略 De-escalation strategies 短疗程 Hit hard and stop early Michel F et al. Chest 2005;127:588-597 尽快 获得 临床 和细 菌学 疗效 防止细菌耐药和减少附加损害 药代动力学(PK/PD)影响抗菌药物的临床疗效 《实用抗感染治疗学》主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第一篇 第四章 P74-75. 类型 特点 代表药物 浓度依赖性 药物浓度愈高，杀菌作用愈强 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素B、甲硝唑等 时间依赖性 当杀菌速率达到饱和状态时，药物浓度继续增高，其杀菌活性及速率并无明显改变 与组织穿透率无关 利奈唑胺、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素、四环霉素等 对于 HAP 的经验性治疗，2005 年 ATS 指南推荐：早期、适当、充分、广谱抗菌治疗 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符 充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药 ATS 指南推荐 HAP 起始充分治疗 SSBL（ESBL＋AmpC）发生率 医 院