首都医科大学附属北京天坛医院临床医学研究试验室使用申请表申请.DOCVIP

首都医科大学附属北京天坛医院临床医学研究实验室使用申请表 申请表序号： 联系人： 电话： 姓名 性别 出生年月 学 历 单位 电子邮箱 地址 人员性质 项目名称 课题来源及编号 实验目的 预计使用时间 课题研究内容简要 实验工作计划（另附详细实施方案）： 需实验室提供的服务（如实验方法、所需主要仪器、耗料名称和数量等、到实验室进行研究工作人员名单等。另附详细清单，为判断所需经费提供依据）： 预计所需经费： 预计实验室使用费： 费用支付来源（项目名称、项目负责人、项目号） 实验结果形式 实验结果信息反馈承诺： 负责人意见 负责人签名 专家意见（≥2名） 临床医学研究实验室意见 年 月 日 科研处意见 年 月 日 注：项目来源：国际合作、国家级自然基金等、省自然基金、部级、其他 实验目的：完成项目、学位论文、进修、学习、其他 人员性质：硕士研究生、博士研究生、本院在职人员、来访人员 市级以上项目或科研服务费用在三千元以下，可进入快速通道，实验室及主管部门同意后进入临床医学研究实验室开展工作；自选项目或市级以下项目需经过专家评估后（二位以上相关专家），具有可行性项目进入临床医学研究实验室开展工作。 课题科研合（协）作协议书 委托方（课题负责人、甲方）： 受委托方（乙方）：临床医学研究实验室 本协议委托方（甲方）委托受委托方（乙方）就 项目进行研究服务。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，达成协议，并由双方共同恪守。 甲方委托乙方进行技术服务、技术咨询或实验研究的内容及乙方完成技术服务、技术咨询或实验研究工作的地点、期限见《首都医科大学附属北京天坛医院临床医学研究实验室使用申请表》，为保证有效进行技术服务、技术咨询或实验研究工作，双方应遵守《首都医科大学附属北京天坛医院临床医学研究实验室管理办法》相应规定。 甲方向乙方支付技术服务、技术咨询、实验研究及材料费用总额为：__________，由甲方___________（一次或分期）支付乙方。 本协议一式 　　份，经双方签字后生效。 课题负责人签字 实验室负责人签字 年 月 日 年 月 日 天坛医院内部转账单 科室 年 月 日 附件 张 摘要及用途 金 额 人民币大写 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写￥ 预算项目 主管负责 部门负责 课题负责 科室审核 经手 首都医科大学附属北京天坛医院临床医学研究实验室技术服务内容 分类 名称 自行操作 （不含试剂耗材费） 委托实验 （含试剂耗材费） 本项目预计费用 基本服务 基本台面费 500元/人/月 - 各实验室资源使用费 院内人员0.5元/m2/天，院外人员1.0元/m2/天 特殊耗材自行提供，基本易耗性耗材按实际发生收费 样本保存 400元/盒/月或院内5元/月/EP管样本，院外10元/月/EP管样本 800元/盒/月或院内10元/月/EP管样本，院外20元/月/EP管样本 基因组学服务 分离血液样本 基本台面费，分离血清、血浆3元/EP管样本 分离血清、血浆5元/EP管样本 分离单个核细胞 10元/份样本 30元/份样本 DNA提取 20元/份样本 40元/份样本 质粒提取（小量） 20元/份样本 50元/份样本 质粒提取（大量） 50元/份样本 150元/份样本 RNA提取 30元/份样本 50元/份样本 普通PCR 10元/份样本 40元/份样本 Realtime PCR 20元/份样本 50元/份样本 RT-PCR 20元/份样本 50元/份样本 核酸琼脂糖凝胶电泳 20元/板 50元/板（1-24个样品） 酶切 30元/份样本 50元/份样本 核酸回收纯化 30元/份样本 50元/份样本 载体构建 咨询后确定 咨询后确定 测序 40元/份样本 - 芯片工作站 需根据检测基因类型讨论 蛋白质学服务 Western Blotting 总蛋白质提取50 元/份样，WB 实验费，每张膜可做1-14个样品300元/膜，WB 预实验费300元每个指标 800元/膜（1-14个样品）一抗自备，内参自备 预实验条件摸索在单个