肝脏外科Liver_surgery.ppt演示讲稿.pptVIP

发病机理 门静脉机械性阻塞 门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成） 液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻 2、消化系统内分泌激素 大多数学者认为几者兼而有之 分类: 肝内型、肝外型 肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。 窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。 肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。 肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。 中晚期的临床表现 1、肝区疼痛　为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。 中晚期的临床表现 3、肝脏肿大　中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。 特殊的临床表现 癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。 10％－30％的肝癌病人可发生低血糖症2％－10％的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。 辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查） AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30％-40％属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2％见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。 影像学检查（定位） 超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径≤1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95％以上。 选择性或超选择性动脉造影（ ≤1厘米） 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。 但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。 诊断标准与鉴别诊断 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。 诊断标准（卫生部医政司，1991) 临床诊断 如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： ①AFP≥200ug/L； ②典型的原发性肝癌影像学表现； ③无黄疸而ALP或GGT明显升高； ④远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； ⑤明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis 肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。 治疗 治疗原则 早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。 对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗