腰椎穿刺演稿教学讲义.pptVIP

腰 椎 穿 刺 曙光医院神经外科 穿刺点的解剖标志 一般选用第3－4 腰椎棘突间隙，即骼后上棘连线与后正中线的交会处。也可在上一或下一腰椎间隙进行 穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜。 椎间隙的解剖结构 穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜。 脑脊液生理 脑脊液脉络丛分泌出来，大部分经脑突面的蛛网膜粒或蛛网膜绒毛状突起被吸收入静脉窦内，小部分经脊髓蛛网膜腔吸收入血管内。脑脊液约占颅腔总体积的10%，它的分布为脑室占30%，蛛网膜下腔及各脑池占70%。 脑脊液压力：正常成人侧卧时，压力80～180 ㎜ H20，儿童为40～95 ㎜ H20。坐位时腰穿压力达350～400 ㎜ H20。 脑脊液循环 脉络丛生成 侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 第四脑室 第四脑室正中孔、外侧孔 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒被导入硬脑膜静脉窦内，部分经脊神经出口处流入脊神经鞘内的淋巴管或进入丰富的椎静脉丛。 腰穿适应症 1 诊断性穿刺： （1）检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。 （2）测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 （3）检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 （4）开颅手术后，了解颅内压及有无出血和感染。 （5）注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。 2 治疗性穿刺： （1）蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。 （2）鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药 颅内压病理 （1）颅内压增高：脑脊液压超过200 ㎜ 水柱。常见病因： ①颅内占位病变 ②颅脑外伤（出血、水肿） ③脑缺血与缺氧， ④动脉硬化性高血压， ⑤中毒及代谢失调， ⑥良性颅内压增高（注1）， ⑦其他，如慢性呼吸道疾病等。 体位摆放（关键） 患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。 体 位 确定穿刺点 髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 体 位 无菌操作 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用1％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（注意回抽无血） 注射麻醉药物时有些疼痛注意和患者沟通。 穿刺 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。 测压 放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为80～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50 滴／min（确定无颅内压增高时）。 压颈试验 Queckenstedt 试验（奎肯试验）：Queckenstedt 试验了解蛛网膜下腔有无阻塞。 即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20 秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 辅助检查 脑脊液常规和生化检查：收集脑脊液2～5ml 送检； 如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前的为初压）。 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 （术中如有意识改变或严重不适立即终止腰穿） 术后注意 去枕平卧4~6 小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。 腰椎穿刺并发症及处理 头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7 天缓解。 脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压