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CAM－ICU 评估方法 《危重病用药/内科指南》推荐危重病人要同时监测镇静水平和谵妄 RASS＝－3～＋4，要进行谵妄评估 CAM－ICU 评估方法 CAM－ICU 评估方法（一） ◇与入院时基线数据比较 ◇基线资料可通过病人、家属或医疗记录获得 ◇RASS或GS 评分 CAM－ICU 评估方法（二） CAM－ICU 评估方法（二） 听觉法 CAM－ICU 评估方法（二） 视觉法 CAM－ICU 评估方法（三） CAM－ICU 评估方法（四） CAM－ICU 评估方法 协和ICU进修精英特别行动队 主动脉夹层护理查房 概述 概述 概述 病因 主动脉结构异常 ★马凡综合症 ★先天性心血管畸形 ★主动脉中膜退行性变化 ★主动脉粥样硬化 ★主动脉炎性疾病 血流动力学改变 ★高血压 ★妊娠 分型 ◇Ⅰ型：自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 ◇Ⅱ型：限于升主动脉 ◇Ⅲ型：累及降主动脉 临床表现 凶险：易误诊，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间 辅助检查 胸片 超声 DSA ＊MRA ＊CTA 辅助 检查 病例汇报 基本资料 ★姓名：潘某某 ★性别：男 ★年龄：43岁 ★主诉：主动脉夹层术后反复发热12天 ★既往史：高血压病史 ★个人史、婚育史及家族史 病例汇报 现病史 ★ 患者本次入院14天前劳累后出现胸痛、下肢疼痛，当地医院疑诊“主动脉夹层”，未行特殊检查治疗，后与北京人民医院就诊，诊断为“主动脉夹层” ★安贞医院行Bentall’s手术 ★术后体温高，最高38.7℃，痰培养阴沟肠杆菌，应用泰能＋万古霉素抗感染治疗。 ★术后第8天拔出气管插管，神志始终处于谵妄状态，间断应用镇静药物。 ★术后无尿，肌酐水平高，行CRRT治疗。 ★为求进一步治疗转入我院 病例汇报 入院诊断 ★主动脉夹层、Bentall’s术后 ★肺部感染 ★高血压病 ★肾功能不全 ★肝功能不全（未见具体化验结果） 病例汇报 ★4.11－4.30，20天 ★呼吸循环基本稳定 ◇鼻导管吸氧，SpO2 100% ◇ HR：80－100次/分 ◇ ABP：130/80mmhg± ◇ RR：18次/分± ★管路：左、右胸腔闭式引流（4.15拔除） ★营养：4.11始肠内营养逐渐加量，4.21过渡为经口进食 ★功能锻炼：4.17开始轮椅锻炼（2次，2h），逐渐过渡到床旁、病区内搀扶行走 病程提炼 病例汇报 ★肾功能不全、无尿 ?Cr 300-800umol/L； ? CRRT(4.11-4.23)；透析治疗（4.24、4.26）； ?持续泵入肝素，后期口服华法林抗凝，维持APTT40－50s ★谵妄 ?持续泵入右美托咪啶（4.11－4.22） ?奥氮平鼻饲（5mg q12h－4.17 2.5mg q12h） 主要治疗护理问题 ICU谵妄 定义 ▲是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 ▲临床主要表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，语言杂乱。因急性起病，病程短暂，病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。 发生率 ◇国外报道：70%± ◇国内报道：20％± ★ICU谵妄：高比例、长时间的漏诊！ 危害－重视 增加病死率 延长住院时间 增加医疗费用 降低生活质量 家庭照顾负担加重 安全隐患大 并发症发生率高 谵妄分型 ICU谵妄 活动过多型 活跃型 活动过少型 （安静型） 混合型 活动过多型 （活跃型） 安全 重视 文献荟萃－认知现状 文献荟萃－认知现状 ※ 53.2％：在校学习是主要来源 ※ 26.9％：入职后接受过相关培训 ※ 7.3％：经常主动学习相关知识 ※ 100％：认为掌握知识远不能满足临床需要 ★提高临床识别能力，早期预防，降低损害！ 文献荟萃－原因探讨 环 境 因 素 分 离 性 焦 虑 睡 眠 剥 夺 沟 通 不 畅 疾 病 应 激 文献荟萃－危险因素 低氧血症：相关或风险因素，中枢神经对缺氧最为敏感 年龄：年龄越大，发生率越高。神经细胞凋亡，脑组织退行性变 酒精或神经活性物质：损伤脑细胞代谢，交换信息能力下降 文献荟萃－危险因素 感染或发热：释放大量炎症因子或毒素，增加血脑屏障通透性 代谢异常或障碍：肝、肾、胰等功能障碍，乙酰胆碱活性异常 药物或化学物质：镇静剂？阻断递质再摄取，增强抑制效应 文献荟萃－评估工具 ◆精神疾病诊断统计分类手册DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ◇精神科专业人员诊断谵妄的最可靠工具 ◇依赖于精神科医生的专业性，不具有普及性 文献荟萃－评估工具 ◆意识模糊评估法CAM（Confusion A