医疗治疗看护管理文书常见问题及应对措施.pptVIP

护理记录单 缺少必要的记录内容 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察记录 对转入或转出的病人未做好病情小结 危重病人突然出院未写明原因 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人未观察奶量消化情况 护理记录单 医护配合不协调，记录出现相互矛盾 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常” 护理文书常见问题及应对措施 PICU 刘莉娜 主要内容 护理文书的概念及意义 护理文书书写存在的常见问题 常见问题原因分析 护理文书书写改进方法与措施 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在