医疗治疗看护管理文件书写基本要求.pptVIP

护理文件书写基本要求 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料 卫生部《关于印发 病历书写基本规范的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点记录 和病重（病危）患者护理记录 及护理日夜交接班报告。 护士需书写的文书 体温单 医嘱单 护理病程记录单 手术中物品交接记录单 体温单 体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大小便、出入量、血压、体重等信息，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素笔 填写，字迹清晰。各楣栏项目应填写齐全。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔 纵式填写入院、手术、分娩、转科、死亡、出院 等项目，时间用中文大写数字书写XX时XX分 （就近填写），而手术只写返回病房的时间。 体温单书写要求 体温单书写要求 1.体温单的每页第1日应填写年、