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急性缺血性卒中血管内治疗指南 神经内科 陈云 方法 动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓 机械取栓、碎栓 急性期血管内成形术及支架置入术 适应症 年龄18岁以上 大血管闭塞重症患者应尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓时间：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h以内；机械取栓：前循环闭塞发病时间8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内 CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血 影像学检查证实为大血管闭塞 患者或代理人签署知情同意书 适应症2015-6 符合静脉溶栓的患者应接受rtPA，即使正在接受血管内治疗（I，A） 符合下列条件的可进行血管内治疗（I，A） 卒中前mRS评分为0或1分 梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1断闭塞引起的 年龄≥18岁 NIHSS评分≥6分 ASPECTS评分≥6分 能够在6h内开始治疗 ASPECTS评分 禁忌症 若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准 活动性出血或已知明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3） 血小板计数低于100*10*9/L 严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者 近2周内进行过大型外科手术 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L 药物无法控制的严重高血压 预期生存期小于90d 妊娠 动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓 动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗（I，B） 动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（ I，B ） 发病24h内、后循环大血管闭塞的重症卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓（Ⅲ，C） 静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（ Ⅱ，B ） 动脉溶栓要求在有条件的医院进行（ I，C） 机械取栓、碎栓 对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（ I，B ） 对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓（ Ⅱ，B ） 有静脉溶栓禁忌症的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓（ Ⅱ ，C） 严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通（ Ⅱ，B ） 支架样取栓器明显优于Merci取栓器（ I，A ） 围手术期管理 时间 药物管理 溶栓药物 rt-PA一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度1mg/min 尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度1-2万U/min，推荐每10min造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通 抗血小板药物：急诊支架置入术，术前应用负荷剂量抗血小板药物（拜阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg），术后每天联合拜阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1月，之后长期口服拜阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后抗栓药物使用缺乏证据 药物管理 血压管理：预防高灌，术前血压180/105mmHg以下，再通后高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg水平，但不低于90/60mmHg 他汀类药物：尽早服用 治疗目标