解读病历质控面临新问题(2014年5月21日)教材课程.ppt

省病历质控 中心 李伟 2014年5月21日; ; 《2013医疗机构病历管理规定》 2002版 23条 2013版 七章32条 病历与病案 病历主管部门 病历标识号码与身份证关联 病案复印和查询的授权 病历、病案的排序 ;解读医疗机构病历管理规定;;;;;;;;;;;;;;《2014版浙江省病历评价标准》;;;;; ;;“2014版评分标准”有关问题的解释;;病历首页;;;三、上级医生查房记录 问题1.入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。 问题2.一份病历中副主任医师一人兼住院、主治、主任三职是否应扣分，扣多少？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以，如有这样的情况医院应改进），由副主任医师兼住院、主治、主任三职查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。 3.每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？ 答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。 ;; 六、围手术期相关记录 问题1.手术记录：要求记录“术中用药”可否理解为：除麻醉用药以外与疾病治疗相关的药物？ 答：是的。 问题2.急诊手术可否取消术前小结,特别是危重抢救患者,医师几乎没有时间书写,可否分别对待? 答：急诊病人术前小结可在急诊病历上记录，住院病人行急诊手术或因抢救病人无法记录的，可参照抢救记录的书写要求，于6小时内补记。 问题3.心内科介入病历（包括检查或治疗的），是否明确要求均需按手术相关要求执行？ 答：关于介入诊疗是否参照手术管理的问题，目前比较一致的意见是脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理，但应按照《病历书写基本规范》规范书写“有创诊疗记录”。 问题4. 可否明确哪些手术须术前讨论，如三类手术、四类手术、多科、疑难…… 答：关于需要组织术前讨论、需要行手术审批的手术范围，不做统一规定，由各医院根据本院制度确定范围。但需明确，报审批的手术应有术前讨论，但由术前讨论的手术不一定需报审批。;; 八、一般知情同意书 问题1.“病情重大变化未告知扣2分”如何同其它“缺知情告知记录单项否决”区别？ 答：“病情重大变化”一般是指病情发生恶化，或诊断发生重大变化的情形。“缺知情告知记录单项否决”中一般指规范明确的72小时谈话、病危（重）通知、术后谈话、自动出院、选择或放弃抢救措施等有关知情告知记录。“病情重大变化未告知扣2分”该处需要检查者酌情把握，严重的可按“缺知情告知记录单项否决”。 问题2.非医嘱离院、选择或放弃进一步诊治的，是否同“自动出院、选择或放弃抢救措施”的要求相同？ 答：相同。 问题3.妇科术中一次性盆腔化疗是否也应有化疗告知书？ 答：需要。 问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？ 答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。 问题5.特殊检查或治疗如确实无替代方案时可以不写吗？ 答：确无替代方案的可直接注明“无替代方案”。 ;问题6.激素治疗知情同意的规定取消了吗？还是已包含在特殊治疗内？ 答：已包含在特殊治疗内。 问题7.危重病人只提到“无病危（重）通知单”，是否同时要有危重病人谈话记录？ 答：建议将危重病人谈话记录与“无病危（重）通知单”结合，合并为一份文书。 问题8.授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。 答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字等。九、会诊记录 问题1.请问外院专家会诊是否必须医务科盖章同意，如果未盖章，要扣分吗？扣多少？ 答：根据《医师外出会诊管理规定》，外院专家会诊一般由医院间联系，故一般需通过医务科，但并不明确要求要在会诊单上盖章，能体现医务部的审核同意即可。 十、住院期间辅助检查 问题1.手术切除标本病理未归档，如何扣分？ 答：按单项否决处理。;十一、书写基本要求 问题1.打印出来的电子病历能手写修正吗？ 答：已打印出来的病历可以按照病历修正的要求进行修正，为确保信息系统中的记录与打印的后修正的记录一致，应根据修正内容如实在电子病历系统中修正。 问题2.病历资料误归入如何扣分？ 答：按单项否决处理。;学会一种方法：结构化分析如何提升病历书写质量？  1、随机选取十人