GOLD指南 2015幻灯片教程.pptVIP

治疗策略 非药物治疗： 康复治疗 氧疗 机械通气支持 外科治疗 姑息治疗 终末期护理和临终关怀等    更新要点 ?2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。 更新要点 糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度慢阻肺患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化 更新要点 抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文献：现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率， 而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应 更新要点 粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。 更新要点 其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。 在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。 辛伐他汀（40 mg/d）口服 12～ 36 个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺急性加重频率 [（1.36 次 /（人 ? 年）︰1.39 次 /（人 ? 年），P＝0.54）]、首次急性加重的时间（223 天︰ 231 天，P＝0.34）、病死率（28 ︰ 30， P＝ 0.89）。 更新要点 机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗慢阻肺及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。 更新要点 手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。 更新要点 手术治疗中综合护理项目相关 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 减少当前症状 降低未来风险 GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标 慢阻肺稳定期药物治疗 患者 第一选择 第二选择 备选 A组 SAMA（按需） 或 SABA（按需） LAMA 或 LABA 或 SABA + SAMA 茶碱 B组 LAMA 或 LABA LAMA 和 LABA SABA 和/或 SAMA 茶碱 C组 ICS+LABA 或 LAMA LAMA+LABA 或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 或 LABA + 磷酸二酯酶4抑制剂 SABA 和/或 SAMA 茶碱 D组 ICS+ LABA 和/或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 羧甲司坦 SABA和/或 SAMA 茶碱 慢阻肺非药物治疗 患者 基本措施 推荐 根据当地指南决定 A组 戒烟(可以包括药物治疗) 体育活动 流感或者肺炎疫苗 B.C.D组 戒烟(可以包括药物治疗) ,肺康复 体育活动 流感或者肺炎疫苗 慢阻肺急性加重的定义 短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。 导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。 慢阻肺急性加重期的评估 慢阻肺急性加重期的评估基于病史、体征及实验室检查 超过80%的患者可以在院外治疗 慢阻肺急性加重评估：病史 慢阻肺气道受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间 既往急性加重次数（总数/住院次数） 合并症 目前的治疗方法 既往机械通气使用情况 慢阻肺急性加重评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展 血流动力学不稳定 意识障碍 实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-慢阻肺急性加重或合并症导致 慢阻肺急性加重期入院的潜在指征 慢阻肺症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征（如：发绀、外周水肿） 初始药物治疗急性加重失败 有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）