动、静脉穿刺术与其临床应用讲解.ppt

中心静脉穿刺置管术及其临床应用 ;概述;（一）适应症;（二）禁忌症 ;（三）常用穿刺置管途径; ●锁骨下静脉穿刺置管术;锁骨下静脉解剖示意图一;锁骨下静脉解剖示意图二;○穿刺进路;▲锁骨下路 缺点： △误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易 压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假 性动脉瘤。 △穿破胸膜和肺组织：如果针干与胸壁皮肤角度 过大有可能。 ;▲锁骨下路 体位 △平卧，最好取头低足高位15~25度 （Trendelenburg’s position），以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时避免发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。 △两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 △面部转向穿刺对侧;锁骨下路 体位（一）;锁骨下路 体位（二）;▲锁骨下路 穿刺点选择 △锁骨中内1/3交界处， 锁骨下缘1~2cm。 也可由锁骨中点附近 进行穿刺。 ;锁骨下路 穿刺点选择;▲锁骨下路 操作步骤要点 △严格遵循无菌操作原则： △针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，朝向胸 骨上窝。 △边进针边抽吸使管内形成负压，一般进针4cm可 抽到回血。 △保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。 △插管深度： 12cm ~15cm △妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。;30°~45°角，向内向上向胸骨上窝;边进针边抽吸，负压，进针4cm左右;针斜面向下，置入导丝; 皮肤皮下扩张器扩张;置入导管;妥善固定;妥善固定，敷贴覆盖;●颈内静脉穿刺置管;颈内静脉解剖示意图一;颈内静脉解剖示意图二;○穿刺进路;▲前路：不易气胸，但易误入颈总动脉。 ▲中路：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所 形成的三角区的顶点，颈内静脉位于此三角形 的中心位置，距锁骨上缘约3~5cm。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总 动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较 少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 ▲后路：胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3交界处，颈内静脉位于胸锁 乳突肌的下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。;▲颈内静脉穿刺置管（中路）;△颈部皮肤消毒， 铺无菌单。 ;△确定穿刺点：胸锁乳 突肌胸骨头、锁骨头及 锁骨形成的三角顶点， 环状软骨水平，距锁骨 上3~4横指以上。 左手触及颈动脉， 在其外侧。;△穿刺针进入皮肤后 保持负压， 直至抽出静脉血。;△插入引导丝 （如用普通注射器则撤 去注射器，从针头处插 入引导丝）;△导丝进入15cm左右 退出穿刺针。;△插入扩张管： 绷紧皮肤，沿导丝插入 扩张管， 旋转扩张管扩张皮肤 。;△沿引导丝插入导管 （成人13~15cm为宜） ;△退出导丝;△固定，覆盖 ;●股静脉穿刺置管;桡动脉穿刺置管术及其临床应用 ;（一）适应症;（二）禁忌证 ;A11en试验;侧枝循环;操作步骤示意一;操作步骤示意二;操作步骤实战图;○消毒、局麻;○穿刺：;○穿刺、置管： 慢慢进针，穿到血后， 尽量放平 再向前推进1mm左右 置入导管;○退出针心， 连接管道： ;注意事项： ○穿刺点应选择动脉搏动最明显处： ○肝素液持续冲洗留置导管：（速度为3ml／h， 肝素浓度为2u／ml），以保证管道通畅，避 免局部血栓形成和远端栓塞。 ○置管时间不宜超过4d，以防发生导管源性感染。 ○拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，以防形成 血肿。  ;电除颤 ;●分类：根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电除颤可以分为同步电除颤与非同步电除颤。 ○同步电除颤：除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤。 ;○非同步电除颤：也叫异步电除颤，其电脉冲的 释放不受R波控制，主要用于治疗各种原因造成 的室颤。 ○电极板放置：两块电极板通常分别放置于左侧 乳头外侧与右侧锁骨下方，即“双前位”。 “APEX”（心尖）电极板，放置于左侧乳头外侧，“STERNUM”（胸骨）放置于右侧锁骨下方 。 现在的除颤仪大多使用直流电除颤。;○电除颤是治疗室颤的最有效方法！ 愈早实施成功率愈高，早期电除颤！ ○室颤是非同步电除颤的绝对和紧急适应证！ ○心肺复苏与非同步电除颤的关系：《2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南》 提倡心肺复苏（CPR）与电除颤联合使用，称之 为“关键性联合” ○《指南》推荐采用“1次放电＋5组CPR”方案 ;○一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼 吸，胸外按压的频率为100次/min，故5组CPR大 约需要2min的时间。 ○实