瘢痕子宫再次妊娠相关问题教学讲义.ppt

瘢痕子宫再次妊娠的相关问题 （一）瘢痕子宫 1、来自剖宫产 目前WHO公布我国的剖宫产率为46.2%，有些地区或医院远远高出此数据 （一）瘢痕子宫： 2、来自子宫肌瘤 生育年龄妇女中，发生率约20-30%，经腹子宫肌瘤剔除尤其近几年腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）已广泛开展。 综上两项，至少50%以上的中国妇女子宫有疤痕 （一）瘢痕子宫： 3、子宫畸形矫治术——残角子宫切除，纵膈切除术等。 （二）瘢痕子宫再次妊娠思考的主要问题 ——避免发生子宫破裂 子宫破裂的病因 子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。 （1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩子宫下段被迫拉长变薄最终发生子宫破裂，此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。 子宫破裂的病因 （2）子宫疤痕破裂：造成子宫疤痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剔除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致疤痕处破裂或者子宫疤痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。 子宫破裂的病因 （3）滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素（催产素）和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快子宫颈不成熟，胎位不正梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。 子宫破裂的病因 （5）子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。 子宫破裂的病因 （6）子宫本身病变：多产妇多次刮宫史感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。 疤痕处的组织变化 1、妊娠间隔 （1）剖宫产术后半年内： 仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化， 大部分为纤维结蹄组织 疤痕处的组织变化 （2）剖宫产术后6个月至1年： 除纤维组织外，平滑肌细胞间有嫩肉芽组织， 有较多的纤维母细胞及淋巴细胞 疤痕处的组织变化 （3）剖宫产术后2-3年： 子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，再长时间疤痕肌肉化程度越来越差，并随时间越长弹性越失去 因此，2-3年是相对安全，尤其对阴道试产者子宫破裂的风险相对最小 疤痕处的组织变化 （4）LM术后:由于LM术中子宫切口边缘组织对合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂，国内外已有报导发生，且易误诊误治。 子宫破裂发生率0.26-1% LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论 2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口修复的因素 （1）前次剖宫产子宫切口的类型 下段横切：破裂发生率0.2-0.9% 下段纵切或T形：破裂发生率明显上升，后者报导为4%-9% （2）切口缝合方式 子宫切口单层或双层缝合对子宫破裂的影响无大样本研究，但不少作者提出单层发生子宫破裂的风险高于双层 （3）前次剖宫产孕周 早产实施剖宫产者破裂风险高，一方面下段形成差，可能累及子宫体部。其次，不少早产常与亚临床感染、早破膜有关，局部炎性因子影响切口愈合 （4）缝合技巧 肌层对合、止血 （5）剖宫产次数 1次剖宫产试产中子宫破裂风险0.6%， ≥2次子宫破裂风险1.8% 3、孕囊着床部位——高度警惕剖宫产切口疤痕妊娠（CSP） 在有剖宫产史的妇女中，CSP约为0.15%，且随剖宫产次数增多而增加 形成机制：原因不确切 病理标本的特点为着床于疤痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜和平滑肌组织，可见结蹄组织，推测疤痕处子宫内膜和肌层组织间有微通道，着床于此的孕囊底蜕膜缺失而侵入肌层，发展方向可有两种：孕囊在疤痕处但向宫腔方向发展；第二种孕囊完全侵入底蜕膜缺损处，朝腹腔及膀胱方向发展。两种均有大出血的风险，第二种发生更早而且极易发生子宫破裂——穿透型植入胎盘。 导读 无剖宫产史的孕妇也有发生的可能，曾有损伤子宫内膜的手术史，如刮宫术，宫腔镜下肌瘤剔除术，手剥胎盘术等，早孕期确定CSP无论保留妊娠或人流均十分重要。 阴道B超特点： 子宫颈前峡部膨隆见胎囊或胎心搏动 局部肌层血流信号丰富甚至可观察妊娠物发展方向 注意和宫颈妊娠相区别