第二版医疗护理方法介绍病历书写 .pptVIP

护理书写规范;护理病历？;护理病历作用;《病历书写规范》第2版;;一、指导思想;二、护理书写应遵循的原则;三、病历书写的基本规则和要求;三、病历书写的基本规则和要求;三、病历书写的基本规则和要求;四、护理病历记录;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;（二）体温单;;;;;;取消“执行护士签名”改为“护士签名” 顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、导管、检查或治疗、药物名称、剂量、用法 同一患者有数条医嘱且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间 长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，经治医生停止后失效。每次执行需开立临时医嘱 停止医嘱后注明停止日期、时间，医生护士签名 手术、分娩、转科等，在最后一项医嘱下红笔画线后重新开立 长期医嘱超过3张可重整医嘱;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单按要求备案;2、记录要体现护理内涵 内容要确切：不能含糊描述如血压偏低、出血较多等 客观真实：记录客观内容，包括听到、看到、嗅到、已做的，不夹杂主观想象。如一般情况好、术中顺利、病情稳定、发热等 重点突出 ;反映专科特点：如低钾只记录数值，无患者体征的观察；急性胰腺炎无腹痛、腹胀、发热、淀粉酶情况；全部是药物治疗，无相关护理记录等 注意阳性症状和结果：常规、生化等危急值等 前后记录要连贯：如吸氧无停氧记录 与医生协调一致：如体温单上7天未解大便，医生记录为大便正常 重要的健康教育要记录：如心梗、脑出血专科指导等;;;