急诊气管插管的若干问题 - 中华医学会麻醉学分会.docVIP

急诊气管插管的若干问题　 姚允泰（综述） 龚志毅（审校）　　　Yun－tai Yao and Zhi－yi Gong　　 Department of anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College，Beijing 100730　　　Several issues encountered during emergency intubation outside the operating room are covered in the review. 　　 Key words：emergency airway，rapid sequence intubation　　　　　　ntubation without paralysis 或 intubation minus paralysis,IMP)、快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）等。“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下，能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应[1]。经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管是三种常用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸，并且上气道相对干净（无创伤、无异物、无梗阻、无解剖变异），尤其当患者牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。这一方法曾被广泛应用于急诊插管，但存在很多严重的弊端，相对于现有的其它插管技术没有太多的优势。Roppolo等[2]人的研究显示经鼻气管插管的成功率为79%，一次成功率为61%，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见。经口明视插管适应证有[1]：1、患者无意识、无反应或濒死即“崩溃气道（crash airway）”，且不存在牙关紧闭的情况；2、患者完全配合并能耐受喉镜置入；3、可能存在插管困难或面罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1]。通过皮球面罩通气（bag-mask ventilation,BMV）不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。纤支镜插管的成功率可达70%-100%，但由于设备和病情等限制，急诊行纤支镜气管插管的报道并不多见 [3]。　 快诱导插管是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术[1,4],这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导（rapid sequence induction ）”。快诱导插管与上文所述急诊气管插管的适应证基本一致，不存在绝对禁忌证。行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案[1]。快诱导插管目的在于：1、快速准确地控制气道，改善低氧状态。各家报道的急诊快诱导插管的成功率都接近100%，优于其它任何插管技术：如Bulger等[5]人的一项大样本回顾性研究显示，快诱导插管的成功率为97.8%；美国国家急诊气道注册机构(National Emergency Airway Registry,NEAR)的数据显示4000余名患者接受快诱导插管的成功率达99%[1]。快诱导插管时困难插管的发生率也显著低于非快诱导插管[6,7]。2、避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症。呼吸道神经分布密集，如果不加干预，任何刺激都会引起剧烈的生理反应，尤其是对危重患者。3、通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。北美的一些研究显示快诱导插管并发症的发生率为3%-5%，主要是由气管插管操作本身引起的，较为严重的有插管失败、误入食管未被发现、误吸等[7,8]。快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）[1,7,9]：准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysis with induction）、保护和体位（protection and positioning）、插管并验证（placement and proof）、插管后处理（postintubation management）。“改良的快诱导插管（modified RSI）”如“加速的快诱导插管（accelerated RSI）”和“即刻的快诱导插管（immediate RSI）”等可在更短时间内控制气道[10]。　 3药物选择　　 尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但对危重患者而