美国非移民签证补充信息表.DOC

美国非移民电子签证表格个人信息收集表 申请人有义务诚实地陈述所有情况，如果为获取美国签证而故意提供虚假情况会产生下列后果：所申请的签证被拒签；若已得到签证，该申请人将被驱逐出美国。 1 姓名/曾用名 /（曾用姓氏： 曾用名字： ） 2 婚姻状况 3 出生日期 年 月 日 4 出生国家、省份与城市 国家： 出生省份： 出生城市： 5 身份证号码 6 现居住地址（不一定与身份证地址相同）/邮编 7 家庭电话号码 8 移动电话号码 9 工作电话（请确保有人接听）与工作传真 电话： / 传真： 10 电子邮件地址（如有，请提供地址） 11 护照是否曾遗失或被盗 （如有，请说明当时持有的护照号码）： 12 出访经费由谁支付 支付方名称： 支付方地址及邮编： 支付方联系电话： 13 预计出访时间及停留天数 年 月 日/ 天 14 是否曾经出访美国（如有，请提供之前五次出访记录） 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 15 是否曾经获得过美国签证（如有，请提供上一次签证资料） 签证日期： 年 月 日；签证号码： 签证类型： ；签证地点： 16 是否持有或者曾经持有美国驾照 （如有，请提供驾照号码及签发省份）： ） ）） 17 是否留取过十指指纹 18 是否曾经遗失或被盗美国签证 （如有，请说明遗失或被盗年份）： 19 是否曾经被注销或撤销过美国签证 （如有，请说明原因）： 20 是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回入境申请 （如有，请说明原因）： 21 父亲姓名及出生日期 / 年 月 日 22 母亲姓名及出生日期 / 年 月 日 23 配偶姓名及出生日期 / 年 月 日 24 配偶国籍、出生省份、出生城市 25 配偶是否与申请人一同居住 （如不与申请人一同居住，请提供地址及邮政编码）： 26 是否有亲属（包括未婚夫/妻、配偶、子女、兄弟/姐妹及其他亲属）在美国 （如有，请提供亲属姓名、与您的关系及该亲属在美身份）： 27 当前工作单位地址及邮政编码 地址： 邮政编码： 28 月收入（以人民币作为计价单位） 29 请简要描述当前工作职责 30 五年内是否曾在其他单位工作过（职务请具体填写，如：市场部经理）： 单位名称 单位地址及邮编 电话号码 所任职务 主管姓名 任期开始/结束日期 31 简要描述当时工作职责： 32 请提供除小学以外所有曾经就读过的教育机构信息（课程请指明专业或研究方向，如：经济学）： 学校名称 学校地址及邮编 课程（专业） 就读开始日期 就读结束日期 33 请列明五年内出访过的国家名称 34 是否属于一个党派或宗教 （如有，请列出该党派或宗教名称）： 35 是否属于、捐助过或任职于任何职业机构、社会机构或慈善机构 （如有，请列表说明机构名称）： 36 是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会 （如有，请解释说明）： 37 是否具有特殊技能或接受过特殊培训， 如有关枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验 （如有，请解释说明）： 38 是否曾在军队服役（如有，请提供以下信息）： 国家名称 军种 军衔 军事特长 服役开始日期 服役结束日期 39 是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游击队或叛乱组织,或曾经是其成员之一 （如有，请解释说明）： 40 是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利,或进入美国 （如有，请解释说明）： 41 是否曾经非法逗留,逾期不归(超出移民官准许的逗留时间)或有其他违反美国签证条款行为 （如有，请解释说明）： 42 是否曾经拒绝把身为美国但身处美国国外的子女监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人 （如有，请解释说明）： 43 是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份 （如有，请解释说明）： 4