《细菌耐药与临床应用》.pptVIP

细菌耐药与临床应用 b-内酰胺类抗生素的主要耐药机制 产生? -内酰胺酶 抗生素结合靶位-PBPs的变异 细胞外膜通透性的改变 ESBLs介导的致病菌耐药 ESBLs的基本特点 产生细菌： 克雷伯菌属、埃希菌属、沙雷菌属、变形杆菌、沙门氏菌 质粒编码 对氧亚氨基头孢菌素具有快速水解能力 对β-内酰胺类抗生素的水解作用可被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等酶抑制剂所抑制 按功能特征分类属Bush-J-M 2be组 按分子结构分类属Ambler A类 ESBLs基因型分布的地区性差异 体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产ESBLs细菌感染？？ NCCLS规定 产ESBLs细菌即便在体外药敏试验中对第三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药 体内试验结果 如果体外试验敏感，头孢吡肟、头孢他啶可有效治疗产ESBLs细菌所致感染 存在的顾虑 长期使用体外敏感的第三、四代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染是否会加速新的ESBLs亚型的出现 病例 AmpC酶的一般特性 革兰氏阴性杆菌产生 肠杆菌科细菌：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、埃希氏菌属 不动杆菌 绿脓假单胞菌 碱性等电点 分子量通常在32-41kD之间，个别质粒介导的AmpC酶达到42-43kD 按功能特征分类属Bush-J-M 1组 按分子结构分类属Ambler C类 AmpC酶的酶动力学特性 对β-内酰胺类抗生素的水解能力 对第一代头孢菌素具有强的水解能力 对青霉素类的水解能力弱于第一代头孢菌素 对氧亚氨基头孢菌素、头霉素类、单环类和碳青霉烯类抗生素的水解能力非常微弱 与β-内酰胺类抗生素的亲和力 与窄谱头孢菌素的亲和力较低 对氧亚氨基头孢菌素、头霉素和单环类药物的亲和力较强 在氧亚氨基头孢菌素中，头孢呋辛和头孢噻肟与AmpC酶的亲和力很强，头孢他啶与AmpC酶的亲和力略低于二者，第四代头孢菌素与AmpC酶的亲和力极低 AmpC酶的酶抑制特性 氯唑西林和氨曲南对AmpC酶具有高稳定性和极高亲和力，因此体外试验中往往表现出良好的抑制AmpC酶活性的能力 克拉维酸对AmpC酶几乎没有抑制作用 舒巴坦和他唑巴坦对AmpC酶有一定抑制作用，但这种抑制作用较弱，通常不能对抗生素底物产生显著的增效作用 产AmpC酶G-杆菌感染的治疗策略 高产AmpC酶菌株感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 碳青酶烯类抗生素 非β-内酰胺类抗菌药物 注意高产AmpC酶菌株中其他耐药机制的存在 根据常规药敏试验结果推测细菌产酶情况-1 革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗 经验性用药 降阶梯治疗 救命原则 * 细胞壁 细胞浆 PBP PBP PBP b - lactam PBP 细胞壁被破坏 抑制PBPs b -lactam b -lactam b -lactam b -lactam 细胞膜 b-内酰胺类抗生素 细菌细胞壁的合成有赖于PBP的存在，beta-内酰胺类抗生素通过与PBP结合，使PBP失活，导致细菌细胞壁合成障碍，从而起到杀菌作用。不同的细菌有不同的PBP， beta-内酰胺类抗生素的抗菌谱取决于其能与哪种PBP结合 b-内酰胺类抗生素的杀菌机制 PBP PBP PBP -lactamase b-内酰胺类抗生素被破坏 -lactamase b -lactam b -lactam b -lactam 细胞浆 细胞壁 细胞膜 -lactamase b -lactam 细菌产生的b-内酰胺酶，抢先水解破坏b-内酰胺抗生素，使之不能与PBP结合，从而导致细菌耐药。 b b b b-内酰胺酶介导的耐药 CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28 中 国 TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22 南 非 TEM-10，-12，-26 美 国 TEM-47，-48，-49；SHV-5；CTX-M-3 波 兰 SHV-2，-2a，-5，-12 瑞 士 TEM-10，-12 英 国 TEM-3，-3-like，-24-like；SHV-3，-4 法 国 SHV-2a，-12；TEM-52 韩 国 Toho-1；SHV-2，-12，-24；TEM-26 日 本 流行基因型 国 家 产ESBLs细菌感染的抗生素选择 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 临床应用时间较短者如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌活性较好，应用时间较久的药物则存在着不同程度的耐药。 酶抑制剂耐药的原因可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关。对体外试验“中敏”的复合制剂， 多数学者认为如增大剂量仍能收到较满意的临床疗效。 近年来也有学