公共援助申请表及宣誓担保书.pdf

CHINESE WFNJ-1J (Rev. 2/12) 公共援助申请表及宣誓担保书 (Page 1 of 12) ______________________________________________________________________________________________________ OFFICE USE ONLY IM Worker Date Case Number IM Supervisor Date Related Case Number(s) TANF Status: ( ) NA ( ) RA ( ) RO ( ) TR Date Registered 第一节 申请人：请用钢笔认真，准确地填写此表格。如果你不知道答案，请保留空白。如果有任何疑问，请向县政府福利工作者询问。 有阴影处请勿填写 1. 你想申请或重新申请哪个或哪些方案? ( ) 有需要家庭暂时协助 (TANF) ( ) 援助受抚养儿童家庭之医疗补助 ( ) 一般补助 ( ) 新泽西州补充营养援助计划 ( ) 难民安置方案 ( ) 紧急援助 ( ) 亲属照料补贴方案 我（们）明白，工作第一新泽西资格的一个条件，就是我（我们）将被要求不断积极寻找工作，努力争取自给自足。 我（们）明白，工作第一新泽西资格的一个条件，就是我（我们）将被要求与新泽西州的一站式就业中心为登记。 2. 你是否愿意工作？ [ ] 是 [ ] 否 3. 申请人姓名: (姓) (名) (若是已婚女性：娘家姓氏) 4. 居家地址: 你实际上住的地方: (门牌号数及街道或RFD） (城市) (州) (邮政编号) 如与以上居家地址相异，请写下邮寄地址： (邮政信箱号码, 门牌号数及街道或RFD ) 城市) (州) (邮政编号) 你的电话号码: 家 ( ) ____ ______ _ __ _ 工作 ( ) ____________________ 手机 ( ) _______________________ 5. 新泽西州居住 (不适用于新泽西州补充营养援助计划) RESIDENCE VERIFICATION 你是否打算继续住在新泽西州? [ ] 是 [ ] 否 若答否，请加以解释___________________________________________________________________________________________. 6