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四川省模范职工之家 申报登记表 市（州） 县（市、区） 申报单位名称： 填表日期： 年 月 日  基层工会简况 单位所属产业 职工总数 单位所有制形式 会员总数 单位类型 企业类型 二级单位工会数 工会小组数 车间（科室）分会数 工会专职干部数 工会主席姓名 工会积极分子数 单位详细地址 联系电话 邮政编码 工会组织及本单位获得何种荣誉称号 注：1、单位所属产业按生产主业填写，如电力、石油、纺织、冶金、运输等； 2、单位所有制形式填写：全民所有制、集体所有制、混合所有制、非公有制等； 3、单位类型填写：企业、事业、机关等； 4、企业类型填写：国有、国有控股、股份制、外资、港澳台、私营等； 5、工会积极分子包括兼职工会干部和由工会聘请经常担负工会工作（活动）的会员等。 主要先进事迹（字数500以内，不另附纸）  会员（代表）大会评议意见 会议时间 应到人数 出席人数 会 议 决 议 表 决 结 果 基层党组织对工会工作的意见 盖 章 年 月 日 基层行政对工会工作的意见 盖 章 年 月 日 市 州 总 工 会 省产业、企业集团工会意见 盖 章 年 月 日 省 总 工 会 审 批 意 见 盖 章 年 月 日 一式二份,请用A4纸打印. - 15 -