放射科(含ct室)质量标准规范.docVIP

放射科（CT室）质量标准（2014年3月修订.讨论稿） 评价指标 分值 评分细则 评价记录 得分 一、执行医疗卫生管理法律、法规情况（10分） 《放射诊疗许可证》有效，无非卫生技术人员从事影像诊疗活动，所有独立执业的医师、护士均已注册。 5 违反扣5分/项 提供的放射诊疗服务满足临床需求，有明确的服务项目清单、时限规定并公示，无违规收费。 3 不满足需求扣1分，无清单扣2分；违规收费扣2分/ 次，造成后果另处。 有大型设备使用上岗证制度，CT等操作医师有设备使用上岗证。 2 无证上岗扣0.5分/人 二、制定健全的科室规章制度并执行（15分） 有放射科工作制度，执行良好；放射登记完整规范。 4 无制度不得分，记录不全扣0.5分/例 有各级各类人员工作职责，各岗位职责。 2 每缺1项扣1分 值班交接班制度、查对制度等医疗核心制度执行良好，建立交接班记录本。 5 一项未执行扣1分/次 执行急诊优先的管理规定 1 未执行扣0.5分/次 有业务学习培训制度，培训学习记录完整，个人学分达标。 2 每缺1次扣1分 执行新技术准入管理制度，相关资料完整 1 新技术未审批扣0.5分/例 三、医 学 影 像 诊 断 报 告 及时、规范，有审核制度与流程。（15分） 有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2 无不得分，不全扣1分 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 2 违规扣1分/例 有提供影像报告时限要求，报告发送及时。(1)急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；(2)常规影像检查(X线平片)结果报告时间≤2小时；(3)大型影像设备(CT、MRI、DSA)、各种造影检查的检查结果报告时间≤48小时。 5 发送不及时扣2分/例 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 1 时间不精确扣0.5分/例 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名；报告书写合格率98%。 3 无审核医师签名扣1分/份，不规范报告扣1分/份，合格率每下降1%扣0.5分 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 2 无总结分析不得分，无改进扣1分 四、开展图像质量评价活动（5分） 有图像质量评价标准 2 无评价标准不得分 定期对图像质量进行评价（至少每季度一次），并总结分析，制定改进措施。 3 未开展评价扣3分；虽评价，但未作总结分析、未制定改进措施的每次扣0.5分 五、影像资料保存完好、无丢失。（5分） 1、有影像资料的保存、使用流程与制度，影像资料保存完好、无丢失； 2、有完善的ＰＡＣＳ系统，至少具备3年在线查询； 5 无影像资料保存、使用流程与制度的扣2分； 丢失影像资料者扣2分； 六、危急值”管理制度与工作流程（6分） 1、有“危急值”管理制度与工作流程，根据医院实际情况确定“危急值项目”，并定期与临床讨论修改。 2、有危急值报告处理记录 6 现场抽查2名相关人员，不知晓本部门“危急值”项目及内容扣1分/人次；无“危急值”处理记录的扣2分 七、开展病例随访、疑难病例分析与讨论（10分） 1、有病例随访与反馈相关制度；加强与临床沟通；随访记录完整。 2、定期召开疑难病例分析与读片会。 3、有病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 10 无病例随访制度者扣2分； 未开展病例随访或无随访记录者扣2分；病例随访例数三级医院不少于8例/月，完成不够者每例扣0.5分。 八、紧急抢救管理（4分） 1、科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力，抢救器材完好备用状态。 2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 4 无预案扣2分；无抢救药品器材扣2分，不完好扣1分；未培训扣2分，无机制流程扣2分，相关人员不知晓扣1分/人 九、放射安全管理（5分） 1．有放射安全管理相关制度与落实措施，有放射安全事件应急预案并组织演练；无放射安全（不良）事件。 2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施；有环境评估报告，有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料 3．有放射废物处理的相关规定并执行，有放射废物处理登记和监管记录。 4．在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5 无制度及预案不得分，未组织演练（以年度算）扣1分，发生安全事件不得分；无环评报告、无定期检测报告（以1个周期算）各扣2分，有超标无处理资料扣2分，放射废弃物处理不规范扣2分，电离辐射警告标志未使用扣2分/次。 十、放射设备管理（5分） 1、有专职人员负责定期对放射诊疗设备及其相关