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核心制度目录 1、首诊负责制 2、查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、危重病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、急危重病人抢救及报告制度 7、值班与交接班制度 8、会诊制度 9、患者知情同意告知制度 10、医嘱制度 11、病历书写与管理制度 12、查对制度 13、临床用血管理制度 14、医疗技术管理制度 15、手术分级管理制度 16、手术安全核查制度 17、术前讨论制度 新病历书写规范 首诊负责制 1. 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，（及时转至其他科室治疗）需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 查房制度 1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。 2. 对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 查房的内容： 4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 4.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 4.3 住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 5. 院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 疑难病例讨论制度 1.疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行的讨论，目的是尽早明确诊断，提出治疗方案。 2.记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。还应包括：地点、主持人和记录者签名。具体讨论意见包括：经治医师病情介绍，病情分析、讲座意见等。 3.入院后三日内（特殊情况一周）不能明确诊断的病例，科室应当组织病例讨论，必要时可通过医务科组织全院病例讨论。临床罕见病例按疑难病例讨论。 4.讨论发言由低年资