院感考核标准.docVIP

龙都医院医院感染----预防保健管理考核标准 检查科室： 检查日期： 年 月 日 满分：100分 实得分： 考核项目 考核内容 分数 扣分标准 考核方式 得分 院感管理组织 5分 科室设有医院感染监控员，并组织本科室开展活动 2 未设立监控员不得分 查各科室记录 科室每月有院感学习记录 3 无院感学习记录不得分 每月检查一次 院感病例监测15分 科室应避免出现流行或暴发事件，短时间内（3天）同一病区内发生3例以上同种病原体感染时、应立即电话报告医院感染管理办公室并及时处理，防止暴发。 3 未及时上报不得分 不定期到各科室查看现症病例，若为院感暴发，调查是否分析原因，并采取相应措施。 散发病例应于24小时内上报院感办公室。 3 缓报1例扣0.5分 查看现症病历了解院感病例报告情况 院感个案表填写完整无漏项或错项 5 漏项或错项1例扣0.5分 抽查医生填写医院感染个案登记表。 院感率 ≤ 8% 2 每超1%扣0.5分 每月不定期抽查出院病历进行考核 漏报率 ≤2% 2 漏报一例扣0.5分 消毒灭菌效果监测12分 医疗器械灭菌合格率100% 2 未达标100%不得分 压力灭菌每包外使用化学指示胶带，每包内使用化学指示卡，检查时查看记录本。 压力蒸汽灭菌工艺、化学监测 2 一项不合格扣0.5分 空气、物表监测合格 2 一项不合格扣0.5分 以疾控中心监测为准。 医务人员手监测合格 2 一项不合格扣0.5分 消毒器械检测合格 2 一项不合格扣0.5分 消毒液、灭菌剂合格 2 一项不合格扣0.5分 消毒隔离无菌技术操作执行情况25分 无菌技术操作现场观察符合规范 4 一项不合格扣0.5分 现场查看医务人员无菌技术操作是否按要求穿工作服、戴帽子、口罩、手套等，各项操作前后是否洗手或使用快速手消毒剂消毒。 抽出药液、开启静脉液体须注明时间，超过2小时后不得使用 4 一项不合格扣0.5分 与业务院长一道每月不定期到治疗室或换药室现场检查 启封抽吸的各种溶媒超出24小时不得使用 4 一项不合格扣0.5分 无菌物品存放符合要求，所有灭菌物品在有效期内使用，无过期物品 3 一项不合格扣0.5分 每月不定期到各科室现场抽查 碘酒、酒精瓶等定期灭菌，标识明确，使用中的消毒剂浓度等符合要求，更换记录 2 一项不合格扣0.1分 每月不定期到各科室现场抽查，并结合院感运作登记本上登记的内容进行检查 各种消毒记录真实、全面 2 无记录不得分，记录不全扣0.1分 每月抽查院感运作登记本记录情况 雾化器管、氧气湿化瓶等消毒灭菌符合要求 3 一项不合格扣0.5分 每月抽查院感运作登记本记录情况 对传染病采取有效的隔离防护措施 3 一项不合格扣0.5分 不定期到科室查看，并指导临床科室采取相应的隔离防护措施 手卫生10分 手卫生设施完善，备快速手消毒液 4 一项不合格扣0.5分 不定期到科室查看医护人员操作前后有没有洗手或者使用快速手消毒液。 按规定正确洗手与手消毒 6 一项不合格扣0.5分 现场查看是否按照“六步洗手法”洗手 职业防护5分 严格遵守各项防护措施 3 一项不合格扣0.5分 现场查看医护人员操作时是否采取了防护措施，以及对职业暴露防护的知晓情况 发生职业暴露及时上报 2 一项不合格扣0.5分 发生职业暴露时应及时填写医务人员意外职业暴露报告卡交院感办公室 医疗废物污水管理10分 按规定分类收集、包装、暂存 3 一项不合格扣0.5分 每月不定期到临床各科治疗室、处置室，医疗废物暂存点现场查看是否符合医疗废物过来的相关要求 交接记录规范 3 无记录不得分，记录不全扣0.5分 每月不定期到临床科室检查医疗废物交接是否规范，是否按要求等级记录和签名 污水监测有记录 4 未记录不得分，记录不全扣0.5分 不定期到污水处理站检查污水处理情况，监测记录情况 传染病管理10分 病房、门诊备有传染病报告卡，并放在固定的位置；疑似或确诊传染病应在相应的登记本上标明“已报卡”。 2 未标明者扣0.1分 每天到各科室收集传染病报告卡片并及时进行网络直报，每月初定期检查上月出入院登记本和门诊登记本。 发现病人疑似或确诊传染病时，应按规定的时限及时报告、不得漏报、迟报 4 漏报一例传染病扣1分，缓报一例扣0.1分 传染病报告卡填写清楚，项目齐全，不得缺项、漏项 4 传染病报告卡缺项或漏项扣0.1分 每天收卡时检查传染病报告卡项目填写是否齐全和规范，违反者做好记录 慢病死因报告