慢性肾脏病治疗新认识.ppt

CKD治疗新认识 山东省立医院肾内科 王荣 CKD干预主要策略 早期筛查 血压控制 RASI 低蛋白饮食 调脂治疗 多环节干预 关注远期预后（KDIGO2009） 1982年Moorhead认识到肾脏病与脂代谢紊乱的联系 慢性肾脏病与心血管事件密切相关 他汀在降低心血管事件中作用明确 他汀在慢性肾脏病治疗中的地位如何？现有的证据如何？ CKD时多重机制引发脂代谢紊乱 脂代谢紊乱致肾损害机制 脂代谢异常，特别是LDL-胆固醇血症对肾小球系膜细胞、细胞外基质、内皮细胞及巨噬细胞的作用，在肾小球疾病发生发展中起重要作用 高脂血症引起肾小球损害的病理改变: 系膜细胞增殖、细胞外基质增多 脂蛋白肾病 内皮细胞损伤 纤溶系统改变，高凝高黏状态 脂代谢紊乱致肾损害机制 系膜细胞表面有LDL 、氧化LDL(OX-LDL)、VLDL受体， LDL受体通过受体途径与相应脂蛋白结合。LDL与系膜细胞结合后可使系膜细胞功能状态失调,系膜细胞增殖 内皮细胞的表面具有LDL及VLDL受体，高脂血症通过内皮细胞表面受体的介导，干扰扩血管物质NO的合成，损伤内皮NO依赖性血管舒张反应 他汀与CKD ND的研究进展 微量蛋白尿与血压是CHD的独立危险因素 他汀延缓肾小球疾病的进展机制 治疗初期肌酐清除率增加与他汀引起内皮相关的血管扩张作用有关. 他汀对肾功能的保护作用来源于： 抑制脂质沉积引起的肾小球硬化 抑制中性粒细胞和巨噬细胞的浸润 上调内皮一氧化氮合酶的生成 抑制炎性细胞因子 CARE研究 HPS研究—辛伐他汀与肾脏功能 保护肾小球，延缓肾小球疾病的进展 早期他汀研究的亚组分析提示CKD患者可从他汀中获益 对非透析患者的初步认识 高脂血症是肾脏病患者常见的代谢紊乱类型 高脂血症还具有确实的肾毒性，提示治疗肾脏病高脂血症的必要性 药物治疗是治疗血脂异常的有效措施 血脂异常的临床治疗应根据病人的危险程度选择不同的治疗方法 调脂药物超越调脂的肾脏保护作用 对血液透析患者的RCT研究 新进专门针对晚期CKD患者研究——AURORA AURORA：一级终点无统计学差异 AURORA：主要事件均无统计学差异 There are several caveats to consider with regard to interpretation of our results. we excluded patients who were already receiving statins. account for as many as 35 to 40% of all patients. This group may include patients who had previously had cardiac events or had undergone cardiovascular interventions and may also include patients for whom statins were initiated at earlier stages of progressive kidney disease. We also observed a lower-than-predicted yearly event rate for the primary end point. Thus, we cannot rule out selection bias or the possibility that investigators excluded patients whom they believed warranted statin therapy. 4D研究：针对糖尿病肾病的透析患者 1255名II型糖尿病接受血液透析的患者随机接受20mg阿托伐他汀和安慰剂治疗 治疗组的主要心血管事件减少未达到统计学差异 他汀有效降低LDL—C 一级复合终点减少无统计学差异 ALERT及其延长期研究(Assessment of LEscol in Renal Transplantation） 欧美多国肾移植患者（n=2102） 总胆固醇 4.0–9.0 mmol/L 随机接受氟伐他汀 40 mg 每日（n=1050）和安慰剂（n=1052） 随机双盲随访 5.1 年,此后开放随访 2 年，并且剂量增加到80mg/日 主要终点： 冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脉介入操作 ALERT研究的主要终点结果未达到显著差异 ALERT及其延长期研究的首要终点： 延长并增加剂量达到显著差异 美国1996-1998队列研究 ESRD患者3716例 使用他汀的，死亡率143/1000病人年 未使用他汀的，死亡率202/1000病人年 结 论 他汀对于CKD早