药品销售人员登记备案表.docVIP

附件1 药品销售人员登记备案表 登记备案流水号： 姓 名 性别 文化 程度 贴照片处 工作单位 身份证号码 授权区域 上岗 证号 授 权 品 种 企业 审查 意见 年 月 日（盖章） 企业注册地药监局意见 年 月 日（盖章） 销售区域药监办事窗口 意见 负责人签名： 年 月 日 销售区域药监业务 科室 意见 负责人签名： 年 月 日 销售区域药监部门 意见 年 月 日（盖章） 附件2 药品销售人员登记备案汇总表 填报单位（加盖公章）： 姓名 性别 身份证号 上岗证号 授权品种 授权销售区域 授权期限 联系电话 企业法人： 填表人： 填表日期 注：企业申报时，要将该汇总表的电子版一同报送。 附件3 企业基本信息情况表 填报单位（加盖公章）： 许可证号码 GMP或GSP证书号 企业名称 注册地址 生产地址 生产（经营） 范围 发证机关 营业执照号 发照机关 人员类别 姓 名 手机号码 办公电话 法 人 企业负责人 质量负责人 企业药品销售人员 管理机构负责人 药监受理 部门意见 负责人签名： 年 月 日 ① 法人授权委托书 ② 食品药品监督管理局： 兹委托本公司业务员③ ，身份证号码 男（女），负责在④ 区域内销售本公司⑤ 药品，委托期限自⑥*年*月*日至*年*月*日，请批准备案并予公示为盼！ 附：⑦ 身份证复印件一份 法人代表（签字或盖章）: 单位（公章）： 日 期： 年 月 日 填写说明： ①填写本公司全称； ②填写本公司法人委托书编号； ③填写业务员姓名（以身份证为准）； ④填写具体销售单位或者销售区域； ⑤填写具体品种或者药品类别，或者全部药品； ⑥填写具体委托期限； ⑦填写业务员姓名（以身份证为准）。 附件5 企业法人声明 本人委托本企业药品销售人员在肇庆市辖区内从事药品经营活动，公开声明以下三点： 一、认真执行国家药品及相关法律、法规及政策，诚实守信、依法经营、严格自律，自觉规范经营行为，决不销售假劣药品，尊重和维护消费者的合法权益。 二、保证所提供的登记备案材料真实、合法、有效。 三、若因提供虚假登记备案材料，引起的一切后果及法律责任由本人承担。 企业法人签字： 企业（公章）： 日期： 年 月 日 1 4