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第三十一章 作用于呼吸系统的药物 咳、痰、喘辩证关系：三者可相互转化 第一节 平喘药 喘息分型： 支气管哮喘 喘息型支气管炎 支气管哮喘（简称哮喘）是一种以呼吸道炎症、气道高反应性和支气管痉挛为特征的疾病。 全球约1.6亿患者，半数在12岁前发病，20%有家族史。 基本病理表现 炎症细胞浸润，粘膜下组织水肿，血管通透性增加，腺体分泌亢进，平滑肌增生，上皮脱落，气道反应性亢进等。 慢性喘息型支气管炎或慢阻肺（COPD)伴发的喘息是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。 治疗原则：去除病因，控制急性发作，预防复发。 平喘药分类 1、抗炎性平喘药 糖皮质激素类药最常用； 2、支气管扩张药 （1）肾上腺素受体激动药； （2）茶碱类； （3）M胆碱受体阻断药; 3、抗过敏平喘药 （1）炎症细胞膜稳定药; （2）H1受体阻断药; （3）白三烯阻断药; 一、 抗炎性平喘药 （一）糖皮质激素（glucocorticoids) 具有强大的抗哮喘作用。 平喘机制 1.抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞和免疫细胞功能。 抑制循环中嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞功能。 减少支气管树突状细胞数目，抑制肺嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和肥大细胞浸润和释放炎症介质和IgE产生。 促进肺炎症细胞的凋亡。 2.抑制细胞因子和炎症介质的产生。 诱导脂皮素-1的生成而抑制磷脂酶A2活性，从而影响花生四烯酸炎性代谢物生成。 抑制诱导型NO合酶和环氧酶-2，阻断炎性介质产生。 抑制黏附分子表达而减少炎症细胞与血管内皮的相互作用，降低微血管通透性。 抑制免疫功能和抗过敏作用，减少组胺、缓激肽等过敏介质释放。 3.抑制气道高反应性。 通过抑制炎症和免疫反应而降低气道高反应性。 4.增强支气管和血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性。 临床应用 糖皮质激素是目前防治哮喘最强有效抗炎药物。 1.对顽固性哮喘、哮喘持续状态的危重病人迅速控制症状。哮喘持续状态或重症哮喘的重要抢救药物，全身给药。也可吸入用于中度哮喘。 2.对慢性喘息型支气管炎或COPD伴有的喘息效果不佳。 分为吸入（局部、最常用）、口服、静脉（全身）给药。 全身用药副作用多，不宜长期用药；应用吸入疗法，充分发挥了糖皮质激素对气道的抗炎作用，也避免了全身性不良反应。 局部吸入治疗：倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩松、布地奈德、氟替卡松、莫米松（内舒拿），预防性治疗和控制症状，减轻气道高反应性。 全身给药：急性恶化或严重慢性哮喘。 丙酸倍氯米松 丙酸倍氯米松（必可酮）为地塞米松衍化物。 局部抗炎作用比地塞米松强500倍。 气雾吸入，直接作用于气道发生抗炎平喘作用，能取得满意疗效，且无全身不良反应，长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。 本品起效较慢，需连用1周以上才显示抗炎作用，故不能单独用于急性发作的抢救，常与吸入性β2受体激动剂联合应用。 不良反应：声音嘶哑，长期吸入，可发生口腔霉菌念珠菌感染，宜多温水漱口。 （二）磷酸二酯酶-4抑制剂 罗氟司特（roflumilast,Daxas) 德国奈科明公司开发，第一个被欧盟和美国批准上市用于治疗COPD的药物，也是第一个用于临床的磷酸二酯酶-4抑制剂。通过抑制PDE-4活性，增加炎症细胞、气道上皮细胞和平滑肌细胞内cAMP水平而发挥治疗作用。 药理作用及机制 1.抑制炎症细胞聚集和活化。 从而减少前炎症因子TNF-α、IL-1等释放，发挥强大的抗炎作用，缓解气道炎症。 2.轻度扩张气道平滑肌，缓解气道高反应性。 3.缓解气道重塑。 减少上皮细胞基底的胶原沉着、气道平滑肌细胞增厚、杯状细胞增生和黏蛋白的分泌，促进纤毛运动而促进排痰。 体内过程 口服F为80%，Tmax为1小时，血浆蛋白结合率达99%，主要在肝代谢，主要代谢物为氮氧化物，t1/2为17h，大部分经肾排泄。 临床应用 1.治疗反复发作并加重的成人重症COPD。 美国FDA证实罗氟司特每日一片能减少严重的COPD急性发作频率，减缓症状恶化。常与长效支气管扩张药合用。但不能用于急性支气管痉挛的治疗。 2.治疗慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息的患者。 不良反应 最常见的不良反应是腹泻、体重减轻、恶心、头痛、头晕等，少数患者出现精神症状如失眠、焦虑、抑郁及自杀倾向。中、重度肝功能损害的患者禁用。不用于18岁以下患者。 二、支气管扩张药 （一）肾上腺素受体激动药 药理作用及机制 松弛气道平滑肌 抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介 质与过敏介质 增强气道纤毛运动 降低血管通透性 减轻气道粘膜下水肿 非选择性肾上腺素受体激动药作用特点 1、不良反应