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第十九章 眼外伤 眼外伤(oculartrauma)是视力损害的主要原因，尤其是单眼失明的首要原因。由于眼的位置暴露，眼外伤很常见.患者多为男性、儿童或青壮年人,后果严重.对眼外伤的防治应引起极大重视. 按致伤原因，可分为机械性和非机械性两类，前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤等；后者有热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。国际眼外伤学会将其分为开放性和闭合性两类，其中，锐器造成眼球壁全层裂开，称眼球穿通伤.一个锐器造成眼球壁有入口和出口的损伤，称贯通伤.异物引起的外伤有其特殊性,称眼内异物，即包括了穿通伤在内。钝器所致的眼球壁裂开；称眼球破裂。 眼外伤的检查：①要全面询问病史。何时怎样受伤，致伤力大小，有否眼内异物，是否合并系统性损伤，受伤前眼状态，经何急诊处置(TAT注射，抗生素)等。②检查时注意避免再次损伤。③如患者合作，应查双眼视力，瞳孔有否传入性损害。④裂隙灯下检查，有无入口、前房积血、虹膜损伤及嵌顿、白内障等。有时巩膜伤口会被出血的结膜掩盖。测眼压。⑤最好用间接检眼镜检查，在没有出现虹膜粘连、白内障、玻璃体出血未散开、或感染未发展之前，可发现眼后段穿通伤口或眼内异物。⑥疑有异物或眼球破裂，作CT、B超等影像学检查。 第二节 钝 挫 伤 钝挫伤由机械性钝力引起，可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔以及巩膜破裂等。有的有严重的眼后段损伤，可无或仅有轻微的前段损伤。因此，应做全面眼科检查。 一、致 伤 原 因 砖、石块及拳头、球类打击,跌撞、交通事故以及爆炸的冲击波,是钝挫伤的常见原因.除在打击部位产生直接损伤外,由于眼球是个不宜压缩的球体，钝力在眼内和球壁传递，也会引起多处间接损伤。 二、角膜挫伤 角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和流泪等症状,伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色，若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏包扎，促进上皮愈合。 角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。可呈局限性。因角膜急剧内陷，内层和弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，必要时用散瞳剂。 三.虹膜睫状体挫伤 1.虹膜与瞳孔异常 ①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。②虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视。有的虹膜从根部完全断裂，称外伤性无虹膜。③瞳孔括约肌受损,表现为外伤性瞳孔扩大,多为中度,瞳孔不圆,光反射迟钝。④睫状肌或支配神经受损时，常伴有调节麻痹，近视力出现障碍。 [治疗] 瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状时，可行虹膜根部缝合术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘内侧。外伤性瞳孔散大时，清者可恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正视力。 2.前房积血 微量出血仅见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房呈一水平面。根据出血占前房的容量可分为3级。少于1/3为Ⅰ级；介于1/3～2/3为Ⅱ级；多于2/3为Ⅲ级。或记录血平面的实际高度（MM）。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大，或在吸收中再次出血（称继发性出血，多在伤后1周内发生），可引起继发性青光眼；角膜内皮损伤、高眼压和出血多，会引起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变成黄白色，长期不消退。 [治疗] ①卧床休息，取半坐位，适当应用镇静剂。②应用止血剂，可联合应用糖皮质激素。③可不扩瞳、不散瞳。出现虹膜刺激症时，及时散瞳。④注意侧眼压。眼压升高时，应用降眼压药物⑤每日观察积血的吸收。积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应做前房冲洗术。有较大凝血块，可切除，以避免角膜血染。 3.房角后退 由于睫状肌的环行纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深，称房角后退。有前房出血的病例，再出血吸收后多能查见不同程度的房角后退。少数病人房角后退较广泛，再伤后数月或数年，因房水排出受损发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。对大范围的房角后退，要定期观察眼压。 (治疗) 按开角青光眼处理，一般需行球外滤过术。 四、晶状体挫伤 1．晶状体脱位或半脱位，由于悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体的赤道部，可有部分虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。 (治疗) 晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体