简化护士书写临床实践.ppt

什么是护理文件？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。 护理文件作用 反映患者病情发展和动态变化 在医护团队内患者信息的传递 反映护士的依法执业行为 是医疗过程的载体和书证 报告指引 简化护士书写目的和意义 简化要求 临床实践做法 如何把握简化的度 一、简化护士书写目的和意义 原护理文书写主要存在问题 1、书写内容多、护士负担重 2、缺乏科学性 ◆管理标准作为书写内容 ◆主观格式客观记录 ◆书写大量不入档文书 3、医护不统一 4、法律漏洞多 导致——护理文件 内容繁多 护士书写负担重 与医疗重复、不一致 客观记录少、主观记录多使医师查阅困难，无法提供书面参考 法律漏洞 为什么？ 随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越来越多。 事实上—— 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文件大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”。 一、简化护士书写目的和意义 目的意义： 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上 把时间还给护士，把护士还给病人 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会） 二、简化书写要求 简化对象： 护理文件书写（归档、不归档） 护理管理文书:护士长台帐 二、简化书写要求——护理文件书写 简化要求（卫生部、卫生厅） 1、简化记录单 2、表格化 3、减少不必要书写 4、每班书写不超过30分钟 1、减少护理文件表单 取消：归档不归档表单都在其范畴： 入院评估单：评估，重要护理问题记录 健康教育记录单：常规健康不需要记录，特殊宣教记录 护理计划大病历：教学原因不需要写 各种护理评估单：翻身、压疮、跌倒、疼痛评估等是工具 交接记录单：交接要做，不需填写专项单 等级护理巡视单 ：取消 医嘱执行单：取消 输液巡视单：酌情 交班本：简化或取消 1、减少护理文件表单 简化后护理文件： 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单（危重（病危）患者护理记录单） 变化之处 没有“一般护理记录单” 护理记录单：二单合一 “手术清点记录”取代“手术护理记录单” 2、护理记录表格化 根据专科特点表格化设计 力求客观、简明、易懂、节时 以数据、符号代替大量文字描述 特殊专科可用表格、文字描述相结合的形式 3、简化（减少）护理文件记录内容 护理记录单记录内容 急、危、重患者 病情变化 医嘱需监测 3、简化（减少）护理文件记录内容 A、 B、 C、 D、 ： 二、三级护理不写 一级护理：病情变化或需监测写 二、简化书写要求——护士长管理文件 护士长管理文件： 计划与总结 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 不良事件报告 三、临床实践做法 1、护理文件表单 2、书写基本要求 3、护理记录原则 4、护理记录范围 5、护理记录方法 6、热点问题讨论 三、临床实践做法 1、简化后护理文件——表格式 体温单 医嘱单 手术清点记录单 非手术科室护理记录单 手术科室护理记录单 神经科室护理记录单 产科护理记录单 儿内科护理记录单 新生儿护理记录单 ICU护理记录单 三、临床实践 2、护理文件书写基本要求: 用蓝黑钢笔书写 量词要有阿拉伯数字:如：1、2、3 药物不能用化学分子式代替：如:SB、 Mgso4、 kcl 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名 ***/*** 错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将错别处用红笔划双横线，并在右上方写出正确的文字，并注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分：同1页可以省略 三、临床实践 3、护理记录原则： 内容确切：不能含糊描述 客观真实：护理记录要客观的记录护士观 察到的内容，包括听到的看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象 与医疗记录协调一致 三、临床实践 4、护理记录单记录内容 急、危、重患者 医嘱监测 病情变化……? 病情变化 具体怎么写？ 哪些写？ 哪些不写？ 答案：无固定！ 动态！急、危、重、一、二、三级及护理可相互转换 三、临床实践 4、护理记录内容： 入院评估要做，不需填写，阳性情况要写 住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录。如： 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、及肌力等 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血、 血钾、血