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婴幼儿体外循环 山东大学齐鲁儿童医院 小儿心胸外科 杨宇强 主治医师 灌注师 一、体外循环简介 什么是体外循环 体外循环（Extracorporeal Circulation，ECC）是指应用人工管道将病人大血管与人工心肺机连接，从大静脉（或右心）引出静脉血在体外氧合，再经过血泵将氧合血注入动脉系统，即为体外循环，又称心肺旁路（Cardiopulmonary Bypass，CPB）。 通过体外循环，使大量先天性和后天性心血管病得以经手术治愈，并且进一步向心脏辅助循环、心脏移植和人工心脏发展，以便救助濒临衰竭的心脏和呼吸病变的患者。 何谓灌注师（Perfusionist） 由于体外循环的任务主要是保证心血管直视手术中机体组织和微循环灌注，包括血流动力学、血气酸碱、电解质等等内环境的调节管理，其质量好坏直接关系到手术病人的生死安危。其核心内容即灌注（perfusion），故从事体外循环专业的医疗执业者被称为“灌注师”，即perfusionist。 体外循环的发展历史 美国麻省总医院外科医师Dr. John Gibbon于20世纪30年代初开始致力于体外循环的设想及艰难探索和实验，经过20年的执着追求和不懈努力，终于在1953年5月成功实施全世界第一例房间隔缺损心内修补术。 第四军医大学苏鸿熙教授自1957年6月7日成立体外循环实验室，经过42例动物实验，于1958年6月26日成功完成我国第一例体外循环心内直视手术。 Dr. John Gibbon的资料照片 Dr. Gibbon夫妇和他们的发明 Dr. Gibbon 和他的病人 苏鸿熙教授近照 体外循环的相关内容 体外循环是与医学、仿生学与生物医学工程等自然科学息息相关的。其基础理论涉及到病理生理学、药动学和药效学、生物医用材料、机械电子等领域。 （一）体外循环设备和装置 1、体外循环机（人工心肺机） 2、变温装置 3、氧合器 4、体外循环管道、插管和滤器 5、血液超滤系统 6、辅助静脉引流系统 （二）体外循环的建立（心脏局部） （二）体外循环的建立（整体模式图） （三）体外循环的管理 * 体外循环前的准备 1、术前探视病人： 包括术前诊断、化验检查、影像学检查、身高体重、体表面积、手术方式及第几次手术等等，并有相应的记录。危重病人应该参与术前病例讨论。 2、体外循环设备：人工心肺机（血泵）、氧合器、管道、动脉过滤器、动静脉插管、吸引管、超滤器等。 （三）体外循环的管理 动静脉插管的型号由病人的体重或体表面积及心脏的功能来决定。 体外管道的选择由病人体重（体表面积）和所需流量来决定。 （三）体外循环的管理 体外循环开始前的管理 3.1 预充及血液稀释 理想的血液稀释度原则是必须保证在降温和升温过程中供给机体足够的氧供。一般红细胞压积（Hct）维持在25%～30%，紫绀型患儿应再高一些。深低温体外循环手术中可将Hct适度降低，但15%～20%为极限。新鲜全血有助于保持正常的胶体渗透压及提供凝血因子。蛋白类胶体可提高胶渗压以减少毛细血管的渗漏。预充液中要含各种电解质，以维持心血管性系统的电生理活性。糖皮质激素如氟美松5mg/kg，或甲强龙30mg/kg，可减轻炎症反应及毛细血管渗漏及缺血后继发损伤。全身肝素化应注意监测活化凝血时间（ACT）。婴幼儿体外循环预充禁用含糖及含乳酸液体。 （三）体外循环的管理 3.2体外循环过程中的管理 体外循环的启动：前并行循环 全流量循环： 监测指标：心电示波、灌注压力、中心静脉压、鼻咽温、肛温、血温、血气及电解质、血浆胶体渗透压、尿量监测、活化凝血时间（ACT）等等。监测项目越全面，灌注管理越精细。 心肌保护原理 低温（4℃） 终止心肌电活动（K+15~20mmol/L） 心室减压 共同用于降低心肌耗氧量 （三）体外循环的管理 心肌保护常用方法 冷晶体液、冷血停搏液、主动脉根部顺灌、逆行灌注、不停跳 血气的管理：ɑ稳态与pH稳态 基于低温时CO2对动脉血pH和细胞内pH的影响，有两种不同的理念及管理方法：ɑ稳态（不进行温度校正）与pH稳态（进行温度校正）。ɑ稳态维持动脉血pH在7.40左右而不根据温度进行校正，而pH稳态则根据温度进行校正以消除温度的影响。