NCCN成人癌痛指南临床实践.pptVIP

病例资料 患者, 女，73岁，右乳癌改良根治术后 2年 右胸壁复发、双侧腋窝淋巴结转移 外院 4 周期紫杉醇+EPI，疗效PD 3 周期NVB+希罗达，疗效PD 入院时右上肢肿胀明显，伴右胸壁、右上肢疼痛。 外院服用曲马多100mg，2次/天， 患者极度疼痛，彻夜不眠，伴明显恶心、食欲较差，有便秘。 疼痛评估 疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：右胸壁及腋窝、右上肢； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：肿瘤侵犯胸壁及腋窝、引起肢体肿胀； 当前治疗情况：疼痛控制不理想，副反应较重； 社会心理：子女八个，给医生压力； 镇痛处理 第一天奥施康定20mg，Q12h，疼痛控制不理想，NRS 8分左右 爆发痛 4次，每次吗啡10mg 肌注 第二天奥施康定60mg， Q12h ，疼痛明显减轻，NRS 6分左右， 爆发痛2次，每次吗啡 10mg 肌注 第三天奥施康定80mg， Q12h ，疼痛进一步减轻，NRS 3分左右 爆发痛1次，吗啡 10mg 肌注 维持治疗 患者全程预防性止吐、预防便秘处理。 抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 患者转移淋巴结穿刺病理结果： 免疫组化ER（-）、PR(-)、HER-2（+++） FISH检测： HER-2（+） 入院后3周，放疗结束后 健择+Herceptin解救治疗 三月后患者肿瘤疗效评价PR 单药Herceptin每月一次维持治疗 奥施康定逐渐减量，40天后停药不需镇痛药。 病例资料 单药Herceptin维持治疗12月后，患者出现腰骶部疼痛，并向头部放射，呈电击样。间断发作，疼痛时无法忍受。 MRI显示小脑皮层、脑干脚间窝、脊髓膜多发异常信号，考虑脑及软脑膜转移 疼痛评估 疼痛强度：静息痛，数字评分法8-10分； 疼痛位置：腰骶部、头部； 疼痛性质：电击样 — 神经病理性疼痛； 疼痛原因：肿瘤神经系统侵犯转移； 当前治疗情况： 奥施康定80mg， Q12h ， 疼痛控制不理想； 社会心理：子女及患者对医生希望很大。 镇痛处理 甘露醇 250ml，q8h；甘油果糖 250ml ，q12h；地塞米松 5mg，q 5h；对控制疼痛无效！ 奥施康定 120mg/次，疼痛缓解不明显，NRS 8分左右 爆发痛每天4次，肌注吗啡不理想 奥施康定增量到180mg/次，疼痛减轻，NRS 6分左右， 3天后头痛症状进行性加重，NRS在8-10分，患者 痛不欲生 镇痛处理 麻醉科置止痛泵：芬太尼0.1mg，2-4小时泵入，每次可控制1-2小时，2天后渐控制不理想。患者处于意识模糊状态，Wong-Baker评分为重度疼痛。 患者家属要求自动出院，2天后死亡！！！ 比对NCCN指南的评述和总结 癌痛综合评估是开始镇痛的关键 短效吗啡快速滴定在我国亟待推行 奥施康定对于躯体痛有着突出的疗效 阿片类药物可安全减量停药 神经病理性疼痛—奥施康定有一定的效果，但仍是临床镇痛的重要困惑 癌痛的综合治疗 病史摘要 患者，女，50岁。 因“宫颈癌术后11月，腹痛呕吐1天”于2008-6-22入院。 11月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS 3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-11行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗1次；2007-7-26、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU； 2008-1复查CT示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-29：髂内动脉灌注化疗；2008-3-14：肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术；2008-5-22、2008-6-16化疗2周期：紫杉醇+奈达铂。 疼痛治疗史（1） 2008-2-14用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h，用药后VAS评分：0；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2# qn，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。 2008-4-2用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h，用药后VAS评分：0；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h，舒乐安定1mg qn；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2# qn，处理便秘。出现副反应为便秘，开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解；爆发痛情况：1次/天，盐酸吗啡针10m