广东公共场所集中空调通风系统卫生评价机构-广东疾病预防控制.DOC

卫生学评价机构申字（ ）第 号 广东省公共场所集中空调通风系统卫生学评价机构 资质技术评估申请表 申请单位： （公章） 法定代表人： 填表日期： 广东省疾病预防控制中心制 填 写 说 明 1、本申请表由申请卫生学评价资质的机构填写后交技术评估单位。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请证书级别”一栏指申请卫生学评价机构的级别，如地（市）级，县（区）级。 5、本申请表一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份。 集中空调通风系统卫生学评价机构资质技术评估申请表 单位名称 地 址 成立日期 注册资本 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 邮政编码 申请证书级别 提交的资料清单： 1、法定代表人资格证明 □ 2、省级计量行政部门颁发的计量认证合格证书及附表（复印件） □ 3、管理和专业人员名单及学历证明或职称证明 □ 4、专业人员培训证书 □ 5、相关仪器设备名称及技术参数 □ 6、质理管理文件 □ 7、典型的卫生学评价报告 □ 8、曾经完成的相关工作总结报告 □ 9、其他相关资料 □ 机构评价报告授权签字人数： 名 姓 名 职 务 签字领域 希望现场评审时间： 年 月 日 ～①独立法人的画出本机构内、外部（行政或业务指导）关系； ②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。 附表3： 卫生学评价机构检测/评价人员一览表 第 页 共 页 序号 姓 名 性别 年龄 职务/职称 文化程度 专 业 从事本技术 领域年限 卫生学评价 培训证书号 现在部门 岗位/年限 备 注 附表4： 卫生学评价仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表 第 页 共 页 项目/参数名称 标准条款 /细则编号 仪器设备名称、型号/规格 测量范围 准确度等级/不确定度 制造单位 检定/校准机构 检定/校 准有效期 自检/校 项目 自检/校规范名称及编号 备注 （比对情况）