2015超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性心衰长城会石奇松 课件.pptVIP

超滤治疗心衰液体超负荷之体会 该患者严重水肿，利尿剂抵抗，超滤是纠正液体潴留、缓解水肿的唯一选择 此患者超滤前：呋塞米用量最多达到500mg/d，液体潴留不能缓解。日均出量为3345ml，日均出入负平衡为1988ml； 超滤治疗时：日均出量为5880ml，日均出入负平衡约达3919ml； 由此可见，超滤治疗可显著减轻液体潴留，缓解患者心衰症状。 与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡： 纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物是利尿剂。但是本患者在利尿剂的使用过程中发现：利尿剂不仅排水量不可控制、不可预测，而且还会导致电解质紊乱，且患者长期应用利尿治疗，出现显著的利尿剂抵抗。 而我们可以看到超滤前后电解质变化为：K：3.6-----3.5mmol/l；Na：130-----132mmol/l；CI：90----93mmol/l，超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，故应用中我们发现其在显著缓解水钠潴留，改善心衰症状同时，做到对电解质浓度的影响相对可控。同时超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可显著改善患者利尿剂抵抗，为撤机后的心衰治疗打下一定的基础。 连续六天超滤治疗中电解质波动情况： 连续超滤6天，未发现对肾功能不利影响，肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗有所恢复： 在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml； 开始超滤后日呋塞米用量约为130mg，但日尿量约为2810ml； 上述数据表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。 连续六天超滤治疗中肾功波动情况： 超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性右心衰伴高度水肿一例 石奇松 患者的一般情况 年龄：50岁 性别： 男 入院时间： 2015-07-08 主诉：胸闷、气短，间断浮肿30余年，加重3天 现病史： 30年前，感冒受凉后出现胸闷、气短、腹胀、少尿及双下肢水肿，诊断为“心包积液、胸腔积液”。 14年前，再次发病，在北京某医院诊断为“缩窄性心包炎”行“心包剥脱术”。 3月前患者因胸闷、气短加重，伴周身浮肿，就诊于北京某医院，行二次心包剥脱术。 3天前，患者无明显诱因再次出现发憋、气短加重，伴周身浮肿、尿量减少，并逐渐加重，自行口服利尿药物后症状无缓解，为求进一步治疗，收入我科。 既往史：既往无特殊病史。 吸烟、饮酒史：吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟1年；无酗酒等不良嗜好。 家族史：家族中有1姐姐患有结核。 生命体征：T：36.8℃，BP：115/85mmHg 体格检查： 慢性病容，神志清，半卧位。双肺呼吸音粗，有湿性罗音，无胸膜摩擦音， 心脏查体：心前区无隆起，未见明显心尖搏动，心界向两侧扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 全腹膨隆，腹壁中度水肿，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢、骶尾部及会阴部重度指凹性水肿。 辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP、血常规等。 入院时心电图 心电图：异位心律 心房颤动，心室率约为100次/分，多导联ST-T段改变。 入院时心脏彩超 心脏彩超示： 1、双房增大(LVED:47cm) 2、二尖瓣返流（少量）三尖瓣反流（中-大量） 3、心包回声偏强 4、EF:56% 入院时实验室检查 心肌酶 TNI:＜0.1ng/ml BNP：3703pg/ml 血常规、电解质、肾功、血凝大致正常。 入院诊断： 1.慢性心力衰竭 心功能IV级 2.缩窄性心包炎 结核性心包炎可能 心包疾病剥脱术后 3.心律失常 持续性心房颤动 简单治疗经过 自7月8日住院后，一直予以大剂量利尿剂静脉泵入或静注治，为保证其液体出入量的负平衡，日均呋塞米用量约达：360mg/d（40-500mg/d），在开始超滤治疗前共8日，日均出量为3345ml，入量控制,1357ml，日均负出量为1988ml，患者心衰症状无缓解，液体潴留现象日益加重，周身大面积水肿，末梢凉（体重由平素75kg