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联合应用ACEI和ARB 《抗菌药物临床应用指导原则2015解读奥美拉唑对抗利血平引起的胃溃疡作用鼻出血的护理课件鼻中隔偏曲病人的护理查房 阿尔茨海默症防治相关知识埃及的金字塔有建造方法动画艾司洛尔在神经外科重症中的应用二级二班防溺水等安全教育 ARB在糖尿病肾病中的应用 张 训 南方医科大学南方医院 肾脏病应用ACEI和ARB的依据 完整肾单位学说（Bricker） 因疾病或手术丧失肾单位后，余下的肾单位发生适应性生理反应，以代偿丧失的功能，代偿反应需完整的球管平衡，为此，Bricker提出了完整肾单位学说。当肾单位受到损害或丧失后，肾功能的维持是靠完整肾单位的过度工作，而不是靠功能减退的肾单位共同支撑 共同途径理论（Brenner） 不论肾脏的原发病为何，慢性肾脏病进展到一定阶段后均通过共同途径发展到ESRD。当部分肾单位丧失后，存活肾单位产生适应性反应，开始时增加SNGFR，久之导致肾小球硬化和肾小管萎缩。肾单位进一步丧失，形成恶性循环。其中最重要的中间介质是AⅡ、ET和TGF-β 各种原因的肾病 全身高血压 功能性肾单位减少 肾切除 老年 出生时体重低 慢性肾血管扩张 （入球小动脉） 糖尿病 高蛋白 饮食 肾小球内高压 内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子（PDF） 系膜细胞损伤 ↑大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷 上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应 肾小球炎症 微血栓 GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解 小管间质纤维化 肾小球硬化 肾病进展的各种途径及其作用 肾病进展中Ang Ⅱ的作用 血管收缩 促进其他血管收缩物质的表达（ET）和抑制血管舒张物质（NO、ANP）加重血管收缩 肾小球内高压、高灌注、高滤过 通过血流动力学和非血流动力学作用增加蛋白尿（基底膜改变、抑制Nephrin） 增加小管对蛋白质的摄取 刺激或抑制小管转运器（与剂量有关） 刺激TGF－β 刺激肾小球和肾小管生长（增殖、肥大） 诱生促炎症细胞因子和趋化因子（IL-6、IL－8、骨调素、RANTES、MCP－1） 生成氧自由基，活化NF－κB 刺激成纤维细胞增殖 促进淋巴细胞增殖 上调内皮细胞黏附分子 上调特异的脂蛋白受体 早 期足 量长 期联 合 如何应用ACEI和ARB 早期应用ACEI和ARB 从二级预防提高至一级预防，在肾小球处于高滤过时即进行干预 (KI 2004，66：2109) 早期应用 I型糖尿病 夜间高血压 肾脏肥大 GFR增高 微量白蛋白尿 广泛内皮细胞损伤 出生体重低，肾小球数目减少 肥胖 腰－臀比值与GFR相关（男性≥0.9，女性≥0.8） 早期应用 2型糖尿病 高血压 微量白蛋白尿（MAU） 吸烟 促进MAU的因素 肥胖 胰岛素拮抗 高胰岛素血症伴肾小球滤过增高，是高血压、高血糖、高血脂和肥胖发生MAU的病理生理机制 高胆固醇血症 增加白蛋白尿、GFR下降快 口服避孕药和激素替代治疗 滤过分数增加尿白蛋白排泄 增加 夜间高血压在I型糖尿病中的意义 Lurbe E， et al. NEJM 2002，347：797 资 料 74例1型糖尿病病人，24h血压均正常 观察63.0±9.3月后，14例（19%）UAE自11.6±8.5增至108.7±8.5mg/24h（P＜0.001），维持UAE在正常范围的时间为27.8 ±16.0月 61例（81%）观察66 ±21月，UAE仍在正常范围（11.8 ±7.9至14.0 ±7.8mg/24h） 两组病人年龄、性别、BMI均无差别 表1 发生微量白蛋白尿病人的特点（M±SD） 初检 P 终检 P 特微 MAU(n=14) NAU(n=61) MAU(n=14) NAU(n=61) HbAC1(%) 10.7±1.7 9.2 ±1.6 0.01 10.2 ±2.3 8.4 ±1.3 ＜0.001 BP（mmHg）HR（次/min） 日间（8a.m-10p.m） SBP 123.1 ±10.0 119.0 ±8.8 0.13 124.0 ±10.3 119.6 ±7.4 0.17 DBP 76.6 ±6.8 72.7 ±6.4 0.02 76.2 ±4.0 72.7 ±5.8 0.02 HR