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危急值报告和处置规范PDCA案例  临床检验中心 2016.5.18 危急值制度是我科核心制度之一，危急值的定义是指检验结果的极度异常，如不及时处理随时危及病人生命，临床医生需及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能失去最佳抢救机会，威胁患者生命 然而，在2015年10月危急值报告处置检查中发现我科危急值报告并不规范 背景 P计划 危急值考核情况 参加科室：临床检验中心 考核对象：全科人员 考核时间: 2015.10 考核内容：危急值报告处置规范 考核人数：23人 P计划 P-计划 分析原因 人员 对危急值不重视 制度 危急值范围及项目的合理性欠佳 科室检查中未制定惩罚措施 医务科监管培训力度不够 lis系统对危急值无报警 临床医生不重视 流程 管理 书写不规范 质量控制需加强危急值结果准确性欠佳 有效沟通少 门诊危急值报告可行性不高 标本和患者一般资料错误 科室未制定危急值报告规范化奖惩制度 设备陈旧处理速度慢电脑速度慢 病人增多，工作量大 完善危急值管理制度 执行 初始报告生成时提醒 （一）设计更合理优化的流程，LIS系统在初始报告生成到危急值处理到报告审核三个阶段均有提醒，避免了危急值漏报的情况 执行 初始报告待处理强制提醒 执行 报告审核提示 执行 报告后短信提示 充分利用信息系统，建议危急值报警提示与电话报告同时进行，使临床医师能及时知晓患者危急值情况，提示医师及时处理，避免处理遗漏 执行 科室人员参加了医院组织的患者安全目标管理培训，危急值为患者十大安全目标之一，通过培训，在我科形成了安全文化 执行 门诊患者危急值处理流程 执行 住院患者危急值处理流程 执行 十二点以后的门诊危急值在门诊医生上班以后及时报告门诊医生，优化了门诊危急值报告的流程 执行 （二）规范危急值管理，将危急值报告程序 编入临床检验中心质量手册中 执行 2 （三）将以前的三个登记本保存，全科通用一个登记 本，避免登错本子被划掉或漏登记的情况 执行 （四）组织科内业务学习，对危急值报告制度、 范围和流 程培训 执行 （五）利用医院组织的联科会对现有“危急值”项目 进行 反馈，填写“危急值”反馈表，加强与临 床有效沟通 执行 2 4 （六）通过医务科制定的可持续改进本里的要求细则，细化危急值管理 执行 （七）加强室内质控与室间质评，使危急值的报告更加准确 执行 科室每月进行危急值报告规范化的检查，并在 月末进行考核（内容见下表），考核低于80分的扣 200元/次 名称 项目 分值 制度知晓情况（1） 危急值项目范围及 报告制度 30 登记本情况（2） 1.检查危急值报告率是否为100% 2.检查是否规范填写 20 现场考核（3） 现场抽查检验技师考核危 急值处理流程的操作情况 20 影响后果（4） 本月有无由危急值处不规范引起的医疗纠纷或相关隐患，若有，此项不得分 30 检查考核 检查中… 检查考核 检查情况 检查考核 效果评价 2016年4月危急值报告处置规范与2015年10月比较 登记不全 漏登记 不清楚流程 项目值掌握不全 科室自查惩罚情况及扣分项统计表 时间 扣款人数 （1)项失分人数 (2)项失分人数 （3）项失分人数 （4）项失分人数 2016.1 13 6 5 3 1 2016.2 7 3 4 1 0 2016.3 2 1 2 0 0 2016.4 0 0 0 0 0 效果评价 2 4 经过六个月的整改，科室的考核均分成绩得到明显逐步提高 2016.4 成绩单 姓 名 成绩 姓 名 成绩 谭必然 98 周晓玲 98 黄越琼 98 谭倩 96 李叶静 98 段雨函 96 张云 98 郑建波 99 李晓琴 96 朱高令 90 刘蜜 92 谭海蓉 92 陈帆 90 胡英 90 姜韵诗 98 肖琴 92 廖韦 95 游图南 92 李正梅 96 黄曦 92 涂晓雪 92 陈泳杞 92 张涛 91 效果评价 2 4 通过6个月的持续改进，通过完善制度和流程，制定督导计划，定期检查分析原因，提出整改措施并实施，使我科危急值管理逐渐规范化，人员对危急值重视度明显提高，安全意识大大加强，利用信息化管理手段，极大提高工作效率和工作质量，在以后的工作中，加强与临床的有效沟通，使危急值的项目