第九讲医疗保险.pptVIP

第九讲 医疗保险;第一节 医疗保险及其特征;2.医疗保险的特殊性 每个人都会生病 发生疾病的偶然性、严重程度不可知 社会风险带来的医疗需求 因病致贫;3.医疗保险制度的建立 1883年德国颁布《疾病社会保险法》 20世纪上半叶在整个欧洲推广 20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社会保障的重要项目 20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始建立自己的医疗保险制度;4.特点 待遇支付形式为非定额的费用补偿 补偿期短，受益期长 涉及的主体关系复杂 医疗服务消费具有不确定性和被动性;第二节 医疗保险的基本内容;1.政府 推动立法，制定政策 规划、构建医疗保险体系 监督医疗保险的运行 提供社会医疗救助，发展公共卫生事业 必要时给予财政支出;2.医疗保险机构 具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构 需借助医疗机构才能提供参保服务 具有一定的独立自主的经营权 属于非营利性机构;3.医疗服务提供者 ;4.医疗服务需求者，即被保险人 享受医疗服务的权利主体 承担缴费义务的主体 ;5.雇主 是单纯的义务主体;二、医疗保险市场 1.医疗保险需求的影响因素 ;2.医疗保险供给的影响因素 ;3.医疗保险市场存在的问题 逆向选择 道德风险 诱导需求;医疗保险市场失灵： 逆向选择 道德风险 诱导需求 医疗服务的外部性 准公共品的竞争性与非排他性 医疗服务市场的垄断性 ;三、医疗保险基金的筹集 1.筹集主体：医疗保险机构 2.缴费主体：单位和（或）个人 3.原则 强制性 费用共担 收支平衡 4.基金筹集：以现收现付制为主 5.统筹层次：以省级统筹为目标;四、医疗保险的待遇给付 对被保险人因病造成的收入损失的补偿。 医疗保险费的支付方式：后付制、预付制 后付制是指在提供了医疗服务后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用 预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务前，医疗保险机构按合同要求向医疗服务机构提前支付费用 ;1.按服务项目收费（后付制） 操作简单，应用广泛 容易导致诱导需求 造成医疗资源的浪费;2.按平均费用支付（后付制） ;3.按病种付费（预付制） ;4.按人头付费（预付制） ;5.总额预算制（预付制） ;6.工资制 ;不同支付方式的比较 ;五、医疗保险费用控制 1.对需求方的控制 费用分担（部分偿付） 起付线 按比例分担 封顶线 设定不保项目 转诊限制;2.对供给方的控制 采取合理的费用偿付方式 总量控制，结构调整 限制医院贵重仪器和设备的控制 增加非住院保健项目 加强医疗服务监督;第三节 中国医疗保险制度;;二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化;三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户； （2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费5.1％计入。 ;3.医疗保险待遇给付 起付线 封顶线 支付比例 支付方式（现金、垫付后报销、用卡支付） 医疗保险基金不宜节余太多，当期收支平衡的时候制度最有效率，常采取现收现付制的筹资模式;四、制度未来的发展方向 ;中国医改的方向