护理文件书写标准教程.pptVIP

3、临时医嘱单 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 （一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。 （二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。 临时医嘱书写的注意事项： 1、每行内容左顶格书写。 2、每个检验或检查项目逐项单列。 3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。 4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。 5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 4、医嘱单执行 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱（Prn）执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱(SOS)如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。 三、病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等 7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。 偃师市人民医院护理记录书写要求 1.一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： （1）发生病情变化或意外情况时随时记录； （2）临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。 （3）发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。 （4）Bid、Qd 血压记录于体温单; Q8h、Q6h、Q4h、Q2h、Q1h等血压记录于护理记录单。 （5）以表格式显示内容，不再文字重复描述 （6）血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别均不再记录；胃管等各种管道引流量每天在记录单内记录；留置尿管，无出入水量或尿量记录的要求，每天直接将尿量总结在体温单尿量栏内，不再记录。 （7）常规治疗，如20%甘露醇、尼莫地平等，不再记录（包括泵入