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主动脉夹层疾病 （Aortic dissection disease,AD) 急诊与重症 2018-3-27 定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤 Thoracicaorta Abdominalaorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 病因学 高血压和动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病 马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征 先天性主动脉畸形 先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏 主动脉壁的炎症反应和医源性感染 分 型 Debakey分型 I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉 II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉； III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，Stanford 分型 A型:无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉 B型:夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉 Stanford A型相当于Debakey Ⅰ型和Ⅱ型, Stanford B 型相当于Debakey Ⅲ型 解剖示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey 分 期 急性期： 发病在3天之内 亚急性期： 发病在3天至2个月 慢性期： 发病时间超过2个月 发病急剧、病情凶险 Stanford A型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症 Stanford B型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%， 大多死于瘤体破裂 特点 临床表现 特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状 其它罕见的临床表现 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 体征 血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征 影像学诊断 常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。 主动脉造影 突出优点 是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊 CT、MRI CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 CTA MRI 血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 几种影像检查对AD诊断作用的评估 几种影像检查对AD实用性的评估 诊断要点 ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 ②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术 主动脉夹层(AD)的确定性诊断 确定是否有AD 确定AD 的病因、分型、分类和分期 鉴别夹层的真假腔 确定有无AD外渗和破裂预兆 确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 确定有无主动脉分支动脉受累 主动脉夹层的确定性诊断 真腔 假腔 口径 常小于假腔 常大于真腔 搏动时相 收缩期扩张 收缩期压缩 血流方向 收缩期正向血流 收缩期正向血流减少或逆向血流 位置 常位于主动脉弓内圈 常位于主动脉弓外圈 血流速度 多数正常 常减慢 附壁血栓 少见 多见 AD真假腔的鉴别： 治　疗 药物治疗 手术 主动脉腔内修复术