烧伤休克课件篇.pptVIP

关于休克期治疗的认识误区 休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去“抗”； 休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗； 按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。 认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输液，只要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的，原因如下： * 生理盐水： 为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒， 因此输注量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应 2、晶体溶液 * 乳酸钠林格液： 习惯上称之为平衡液。含钠离子130mmol/L、氯离子109mmol/L 氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子 * 3、其它成分 利尿剂 血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用： ① 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量 ② 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%， 发挥利尿作用，减轻组织水肿 ③ 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤 甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml加在生理盐水或5%葡萄糖500ml内，根据烧伤严重程度每日给2～4次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足 * 碱性药物 ?大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒 ?大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物 临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.25%，将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中)滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入5%碳酸氢钠250～500ml * 常规补液输液量与时间的分配 传统的输液分配：伤后第一个八小时要输入第一个24小时计算总量的一半，余下的一半在后16小时内输入。第二个24小时的电解质和胶体应为第一个24小时的一半，水分同前 这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后6～8小时为渗出高峰，故应在8小时内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.5～2小时， 因此入院后即应快速输液，使伤后3小时左右输入计算总量的30%，伤后8小时输入总量的60～65%可能更符合实际需要。 补液速度 * 延迟复苏时补液输液量与时间的分配 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在30~60分钟内推注1500~3000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在2～3小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2 * 液体复苏满意的指标 意识清楚 心率100-110次/分 呼吸20-24次/分 血压正常 尿量80-100ml/h 血红蛋白（Hb）≤150g/L，血细胞比容（Hct）≤0.5 ；电解质无明显紊乱 * 个体化调整问题 烧伤深度不一，失液量往往相差悬殊 是否伴有吸入性损伤对液体的需求也不一样 入院前治疗千差万别 伤员伤前健康状况和对补液的反应也存在差异 液体复苏中需要注意的几个问题 所以，我们要根据每位病人的临床表现随时调整 * 血红蛋白尿纠正问题 不要为了消除血红蛋白尿补液过快 碱性药物使用量的问题 液速调节问题 血容量判断问题 * 血容量减少导致组织灌注量不足，胃肠道对缺血很敏感，缺血发生最早，恢复最晚。而且常规补液无法纠正 在补液同时，给予山莨菪碱 10～20mg，iv 1/6h。山莨菪碱既能改善胃肠道微循环，使门脉血流量增大，又可稳定细胞膜和增强细胞对缺氧的耐受性，从而保护肠道屏障功能，预防内毒素和细菌移位 第二个目标：迅速恢复肠道血供 * 加用氧自由基清除剂和抗氧化剂，常用药物除甘露醇外，还给予维生素C 10g/d，维生