糖皮质激素在神经外科的实际应用.ppt

* * 甲强龙?治疗瘤周水肿的应用地位 目 录 瘤周水肿的定义及危害 治疗瘤周水肿的临床意义 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 瘤周水肿的定义 瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加 可引起瘤周水肿的肿瘤主要包括： 胶质瘤 脑膜瘤 转移瘤 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的脑肿瘤患者的死亡率和致残率明显增加 可导致或加重瘤周水肿患者神经功能障碍，并引起或加重颅内压增高症状 可影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度 加重临床症状，诱发癫痫出现神经功能缺失 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 瘤周水肿的发病机制总述 主要发病机制 血脑屏障通透性不稳定 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 免疫相关因子和炎性因子的作用 发病机制——血管源性水肿1 肿瘤细胞新生血管结构异常 血浆渗透到肿瘤细胞外间隙 渗漏到瘤周 组织 瘤周水肿 发病机制——血管源性水肿2 肿瘤因子(如VEGF和扩散因子等) 肿瘤细胞引起的局部炎症反应 瘤周组织中微血管通透性增加 血脑屏障不完整 细胞外间隙液增加 瘤周水肿 降低颅内压治疗 临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小时之内对瘤周水肿产生治疗效果 因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，行手术治疗或放疗/化疗 治疗瘤周水肿 降低颅内压 糖皮质激素是唯一被指南推荐用于治疗瘤周水肿的药物 当瘤周水肿合并颅内压升高时，可应用甘露醇 瘤周水肿患者应早期使用糖皮质激素 治疗瘤周水肿时采用激素治疗，如之后继续进展发生颅内高压时则可使用甘露醇 胶质瘤/转移瘤/脑膜瘤 疾病进展 瘤周水肿 颅内高压 EANO/我国共识 糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择 发生颅内高压时可以使用甘露醇 Patrick Y. W et al.J Neurooncol (2006) 80313–332 但临床使用价值尚存争议 60年代，国外使用甘露醇治疗瘤周水肿 2004年，学者Kaal EC等指出： 不常规推荐其作为瘤周水肿的治疗药物 甘露醇用于瘤周水肿患者尚缺乏足够的循证医学证据 治疗脑部肿瘤的可能导致“反跳现象”等不良后果 2008年，学者Bell BA等发表的研究证实*： 建议即使瘤周水肿患者出现颅内高压应慎重选择甘露醇治疗 甘露醇治疗瘤周水肿时发生“反跳现象” 甘露醇是否适合用于治疗瘤周水肿患者？ * 此研究是第一次体内研究结果 目 录 瘤周水肿的危害 伴发瘤周水肿的颅内肿瘤患者死亡率和致残率明显增加，同时为手术根治带来一定的困难 治疗瘤周水肿的临床意义 发生瘤周水肿最主要的机制是肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加；肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 早期治疗瘤周水肿可以减轻颅内肿瘤的占位效应，避免颅内压升高及脑疝的发生 瘤周水肿的药物治疗 合理选择糖皮质激素 药物治疗的地位 肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法 药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的辅助手段 改善肿瘤患者的临床症状 治疗原则：为稳定血脑屏障通透性 指南对瘤周水肿治疗推荐意见 EANO指南推荐： 糖皮质激素是临床治疗瘤周水肿唯一一线选择 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐 甲泼尼龙和地塞米松是治疗瘤周水肿的一线用药选择 2003年，丁新民等做的关于使用甲泼尼龙治疗颅内肿瘤瘤周水肿的研究结果显示 甲泼尼龙可有效减轻颅内肿瘤所致的瘤周水肿，且无明显的副作用 甲泼尼龙可显著改善患者瘤周水肿症状 瘤周水肿患者显效率(%) P0.05 甲泼尼龙对中度瘤周水肿患者症状改善率显著优于地塞米松 我国颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗专家共识推荐治疗方案(1) 糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则应该是:兼顾疗效与安全性两方面因素 甲泼尼龙的初始剂量是80mg/天，治疗48小时 如症状不缓解，可增加到160mg/天(80mg，日两次)滴注 如症状严重，伴大面积水肿(瘤周水肿指数为中度或重度)，可以直接应用160mg/天(80mg，日两次)静脉滴注 由于激素的副作用，应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报到应用达500mg/天(冲击剂量)，应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密监控激素的副作用 地塞米松的起始剂量是15mg/天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/天， 14天后停止* *当剂量超过25mg/天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，我们不推荐超过25mg/天的剂量 如果7天治疗后效果满意